"A Man can't make a mistake can't make anything"

Sunday, 31 August 2014

Dr Herry Setya Yudhautama SpB. FInaCS. MHKes. ICS: TUMOR COLLI / BENJOLAN LEHER ,DIAGNOSA DAN PENATAL...

Dr Herry Setya Yudhautama SpB. FInaCS. MHKes. ICS: TUMOR COLLI / BENJOLAN LEHER ,DIAGNOSA DAN PENATAL...: TUMOR PADA COLLI / LEHER I. Anatomi Colli Leher adalah bagian tubuh yang terletak diantara inferior mandibula dan linea nuchae superior...

Saturday, 2 August 2014

HARI RAYA IEDUL FITRI 1435 H / 2014 M

HARI RAYA IEDUL FITRI 1435 H / 2014 M    SENIN  .  TGL 28 JULI 2014 ALHAMDULILLAH SECARA TEKNOLOGI DAN HISAB SUDAH TERLIHAT 3 DRAJAT , ADA JUGA YG TIDAK MELIHAT BULAN SECARA RUYAT TRADISIONAL SEHINGGA MEREKA MENGGENAPKAN 30 HARI JADI HARI SELASA

Thursday, 24 July 2014

menentukan 1 syawal 1435 H / 2014 MASEHI

kalao kita bisa melihat/menentukan bulan secara tehnoogi kenapa kita menafikan tehnol ogi? kita menggunakan semua potensi ,bila bulan secara tehnologi sudah + (sdh lewat grs nol) maka itu sudah bulan baru berarti sdh tanggal satu, adalah berdasarkan metode hisab hakiki. Metode ini berpatokan pada gerak benda langit khususnya matahari pada bulan faktual. Sehingga ijtimak jelang Ramadhan adalah pada 28 Juni, dan ijtimak jelang Syawal 1435 terjadi pada hari Minggu.adalah berdasarkan metode hisab hakiki. Metode ini berpatokan pada gerak benda langit khususnya matahari pada bulan faktual. Sehingga ijtimak jelang Ramadhan adalah pada 28 Juni, dan ijtimak jelang Syawal 1435 terjadi pada hari Minggu.KRN BULAN SUDAH 3 DERAJAT SECARA TEHNOLOGI MAU TERLIHAT MAU TIDAK OLEH MATA KITA MISAL CUACA MENDUNG MAKA 1 SYAWAL 1435 H/ 2014 M ADALAH HARI SENIN TGL 28 JULI 2014

Wednesday, 23 July 2014

PRESENTASI KASUS TUMOR PARU

Presentasi
KARSINOMA PARU

 



Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCs

 



                                                                         ILMU BEDAH
RSUD ARJAWINANGUN
STATUS PENDERITA

A.    IDENTITAS PENDERITA

Nama                     : Tn. T
Umur                     : 36 tahun
Jenis kelamin          : Laki-laki
Pekerjaan               : Pemadam kebakaran
Alamat                  : Plered
Status perkawinan  : Menikah
Suku                      : Jawa
Tanggal masuk       : 2 januari
Tanggal periksa      : 18 Januari

B.     ANAMNESA

1.                  Keluhan utama            : Batuk berdarah
2.                  Keluhan tambahan      : Sesak nafas, nafas berbunyi
2.                  Riwayat penyakit sekarang
                        Pasien Tn. K, 36  tahun datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 5 hari yang lalu. Batuk  dirasakan sebenarnya sejak 3 bulan yang lalu akan tetapi dibiarkan saja, baru dirasakan mengganggu dan mulai mengeluarkan darah sejak 5 hari SMRS. Pasien juga merasakan dadanya sesak, sesak napas akhir-akhir ini, sesak nafas dirasakan paling berat bila pasien tidur miring ke sebelah kiri dan nafas berbunyi, badan juga panas. Keringat pada malam hari, nafsu makan berkurang dan berat badan turun di akui pasien. Nafsu makan berkurang dirasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga mempunyai kebiasaan merokok sejak kelas 2 SMA, pasien bisa menghabis kan 4 bungkus rokok dalam sehari.

3.                  Riwayat penyakit dahulu
­Riwayat pengobatan TB ±4bulan
Riwayat DM, hipertensi, alergi disangkal pasien
4.                  Riwayat penyakit keluarga
­Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

keadaan umum : tampak sakit sedang
kesadaran         :  kompos mentis
vital sign           :
tekanan darah              : 100/60 mmHg
frekuensi nadi             : 86x/mnt
frekuensi napas           : 32x/mnt
suhu                            : 36,80

Status Generalis
Kulit                              : Warna kulit hitam, tidak ikterik, turgor cukup
Kepala                        : Simetris, normochepal, distribusi rambut merata
Mata                            : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm,       refleks cahaya(+/+) normal
Hidung                        : Deviasi septum (-), discharge (-)
Mulut/Gigi                   : Bibir tidak kering sedikit hitam, sianosis (-), lidah tidak kotor,
Telinga                         : Simetris, serumen kanan kiri (+)




Mulut dan tenggorokan
Bibir                            : tidak kering dan tidak cyanosis
Tonsil                          :  T1/T1
Pharing                        : tidak hiperemis

Leher
Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

Thorak
Inspeksi           : hemithorak tidak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi               : fremitus taktil tidak simetris kanan dan kiri, fremitus kiri lebih tertiggal dari kanan
Perkusi              : sonor pada hemithorax kanan, dan pada hemithorak kiri redup sampai setinggi coste 2
Auskultasi :
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/- , ronchi +/-, wheezing -/-
Cor      : bunyi jantung I/II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi      : simetris, abdomen datar, tidak tampak adanya massa
Palpasi     : teraba lemas, tidak ada defence muskular, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi       : timpani di seluruh kuadran abdomen.
Auskultasi : bising usus (+ ) normal
Ektremitas :
Akral hangat, sianosis -/-, edema -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Laboratorium darah
-        Hemoglobin       : 9,9 g/dl
-        Hematokrit         : 32,0 %
-        Leukosit             :18.700 sel/cmm
-        Trombosit           :202.000 sel/cmm     

Roagen thorak (23 desember 2011)
            Kesimpulan : pleural effusion sinistra massif
                                    Kemungkinan pulmonal mass sinistra

CT-Scan thorak (16 januari 2012)
            Kesimpulan : Ca paru sinistra dengan efusi pleura kiri dan atelektasis dan pembesaran KGB hillus kiri.

E.     DIAGNOSA KERJA
            Karsinoma paru

F.     PENATALAKSANAAN
            Antibiotic
            Analgetik
            WSD


G. PROGNOSIS
Quo ad vitam              : dubia ad malam
Quo ad functionam     : dubia ad malam







PENDAHULUAN

            Tingginya angka merokok  akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)  memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 19901. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan.   Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan.

             Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel.Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor suppresor antaralain, gen p53, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi 1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru.

            Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru. Patogenesis kanker paru belum benar-benar dipahami. Sepertinya sel mukosal bronkial mengalami perubahan metaplastik sebagai respon terhadap paparan kronis dari partikel yang terhirup dan melukai paru. Sebagai respon dari luka selular, proses reaksi dan radang akan berevolusi. Sel basal mukosal akan mengalami proliferasi dan terdiferensiasi menjadi sel goblet yang mensekresi mukus. Sepertinya aktivitas metaplastik terjadi akibat pergantian lapisan epitelium kolumnar dengan epitelium skuamus, yang disertai dengan atipia selular dan peningkatan aktivitas mitotik yang berkembang menjadi displasia mukosal. Rentang waktu proses ini belum dapat dipastikan, hanya diperkirakan kurang lebih antara 10 hingga 20 tahun.

            Asal-usul sel penyebab kanker paru masih belum dapat dijelaskan. Selama ini berkembang dua buah teori,Teori pleuripotential cell oleh Auerbach, yang menjelaskan penyimpangan yang terjadi pada proses diferensiasi sel punca menjadi sel-sel lain.Teori sel kecil oleh Yesner, yang menjelaskan neoplasma sel kecil yang mengalami transformasi dan berevolusi menjadi sel kanker.Namun diketahui bahwa terjadi mutasi genetik pada p73, p53 dan pRb, selain peran onkogen c-myb, c-myca, c-mycc, c-raf, L-myc, N-myc, K-rasa, c-fura, N-ras, H-ra, c-erbB1, c-fms, c-fes, c-rlf, c-erbB1, c-erbB2, c-sis, BCL1.

            Menurut WHO, kanker paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria maupun wanita

Jenis kanker paru-paru :
1. Karsinoma sel skuamus
2. Adenokarsinoma paru
3. Adenokarsinoma bronkioalveolar
4. Karsinoma sel besar

Klasifikasi kanker paru ditetapkan berdasarkan standar WHO,

I. Tumor epitelial

A. Sarkoma    
            1. Papilloma               
            2. Adenoma               
B. Displasia
C. Karsinoma 
            1. sel skuamus a. varian sel pintal      
            2. sel kecil       a. sel gandum
                                    b. sel intermediat
                                    c. sel gandum kombinasi
            3. Adeno         a. acinar          
                                    b. papillary     
                                    c. bronkioalveolar       
                                    d. solid carcinoma with mucin formation      
            4. sel besar       a. giant-cell
                                    b. clear-cell
            5. adenoskuamus                    
            6. tumor karsinoid
            7. kelenjar bronkial                 
            8. Lain-lain                 

II. Tumor jaringan lunak

III. Tumor mesotelial
            A. Sarkoma                            
            B. Karsinoma                         

IV. Tumor lain
            A. Sarkoma                            
            B.Karsinoma                          

V. Tumor sekunder

VI. Tumor yang belum diklasifikasi

VII. Lesi mirip tumor

            Lebih dari 90% kanker paru berawal dari bronkus, hingga kanker ini disebut karsinoma bronkogenik, yang terdiri dari:
1.                  Karsinoma sel skuamus
2.                  Karsinoma sel kecil
3.                  Karsinoma sel besar
4.                  Adenokarsinoma paru

            Karsinoma sel alveolar berasal dari alveoli di dalam paru-paru. Kanker ini bisa merupakan pertumbuhan tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru.

Tumor paru-paru yang lebih jarang terjadi adalah:
1.                  Adenoma (bisa ganas atau jinak)
2.                  Hamartoma kondromatous (jinak)
3.                  Sarkoma (ganas)

            Limfoma merupakan kanker dari sistem getah bening, yang bisa berasal dari paru-paru atau merupakan penyebaran dari organ lain. Banyak kanker yang berasal dari tempat lain menyebar ke paru-paru. Biasanya kanker ini berasal dari payudara, usus besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah zakar, tulang dan kulit.

Karsinoma sel skuamus
           
            Disebut squamous cell carcinoma dalam bahasa Inggris atau SCC, jenis kanker ini biasa terjadi di dalam saluran bronkus utama. Umumnya terjadi perkembangan keratin dan mutiara keratin.

Adenokarsinoma paru
           
            Adenokarsinoma paru tercatat terjadi sekitar 30%- 45% dan nampaknya akan terus mengalami peningkatan. Kasus adenokarsinoma paru biasanya terjadi pada organ paru dan lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, dengan kecenderungan metastasis pada area awal di sekitar nodus limfa dan otak. Penderita adenokarsinoma paru biasanya memiliki riwayat penyakit paru interstitial kronis, seperti skleroderma, penyakit reumatoid, sarkoidosis, pneumonitis interstitial, tuberkolosis, infeksi paru berulang atau penyakit paru yang disertai nekrosis. Hal ini menyebabkan adenokarsinoma sering disebut scar carcinoma.

Adenokarsinoma bronkioalveolar

            Sebuah subtipe adenokarsinoma paru dengan tingkat kejadian sekitar 2% - 4% dari total kejadian kanker paru, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit paru yang berakibat pada fibrosis paru, seperti pneumonia, fibrosis paru idiopatik, granulomata, asbestosis, alveolitis dengan fibrosis, skleroderma, dan penyakit Hodgkin. Tempat terjadinya kanker ini masih menjadi perdebatan, namun kemungkinan telah diperkecil antara populasi sel Clara atau pneumosit tipe II yang merambat sepanjang alveolar septa.

Karsinoma sel besar

            Kanker ini memiliki tingkat kejadian sekitar 9%. Tumor memiliki ciri sel berukuran besar dengan inti sel yang besar. Belum ditemukan diferensiasi grandular atau skuamus.

            Ada pengklasifikasian dari penyakit kanker paru-paru, Ini dilihat dari tingkat penyebarannya baik dijaringan paru itu sendiri maupun terhadap organ tubuh lainnya. Namun pada dasarnya penyakit kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria berdasarkan level penyebarannya:

1.                  Kanker paru-paru primer
            Memiliki 2 type utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Non-small cell lung cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut "oat cell carcinomas" (karsinoma sel gandum). Type ini sangat erat kaitannya dengan perokok, Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan chemotherapy and radiation therapy.

            Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sell tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma kondromatous dan Sarkoma.

2.                  Kanker paru sekunder

            Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan kanker usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan organ.

Epidemiologi

            Kanker paru-paru bertanggung jawab paling banyak untuk kematian-kematian yang disebabkan kanker pada pria-pria dan wanita-wanita diseluruh dunia. The American Cancer Society memperkirakna bahwa 213,380 kasus-kasus baru kanker paru-paru di Amerika akan didiagnosis dan 160,390 kematian-kematian yang disebabkan kanker paru-paru akan terjadi pada tahun 2007. Kanker paru-paru sebagian besar adalah suatu penyakit dari orang tua; hampir 70% dari orang-orang yang terdiagnosis dengan kondisi ini adalah berumur diatas 65 tahun, dimana kurang dari 3% kasus-kasus terjadi pada orang-orang dibawah umur 45 tahun.

            Kanker paru-paru adalah tidak umum sebelum tahun 1930s namun meningkat secara dramatis melalui dekade-dekade berikutnya ketika merokok meningkat. Pada banyak negara-negara yang sedang berkembang, kejadian kanker paru-paru sedang mulai menurun mengikuti pendidikan publik tentang bahaya-bahaya merokok dan program-program penghentian merokok yang efektif. Meskipun demikian, kanker paru-paru tetap berada diantara tipe-tipe kanker yang paling umum pada kedua-duanya pria dan wanita diseluruh dunia.

            Kanker paru-paru juga telah melewati kanker payudara dalam mengakibatkan kematian-kematian yang paling terkait dengan kanker pada wanita-wanita di Amerika.

PENYEBAB

Merokok

            Kejadian kanker paru-paru adalah sangat terkait dengan merokok, dengan kira-kira 90% dari kanker-kanker paru-paru timbul sebagai akibat dari penggunaan tembakau. Risiko kanker paru-paru meningkat dengan jumlah rokok-rokok yang dihisap melalui waktu; dokter-dokter merujuk risiko ini dalam hal sejarah merokok bungkus tahunan (jumlah dari bungkus-bungkus rokok yang dihisap per hari dikalikan dengan jumlah tahun-tahun penghisapan). Contohnya, seorang yang telah merokok dua bungkus rokok per hari untuk 10 tahun mempunyai suatu sejarah 20 bungkus tahunan. Ketika risiko kanker paru meningkat bahkan dengan suatu sejarah merokok 10 bungkus tahunan, mereka yang dengan sejarah-sejarah 30 bungkus tahunan atau lebih dipertimbangkan mempunyai risiko yang paling besar mengembangkan kanker paru. Diantara merek yang merokok dua bungkus atau lebih rokok per hari, satu dari tujuh akan meninggal karena kanker paru.

            Menghisap pipa dan cerutu dapat juga menyebabkan kanker paru, meskipun risikonya tidak setinggi menghisap rokok. Dimana seorang yang merokok satu bungkus rokok per hari mempunyai suatu risiko mengembangkan kanker paru yang 25 kali lebih tinggi daripada seorang yang tidak merokok, perokok-perokok pipa dan cerutu mempunyai suatu risiko kanker paru yang kira-kira 5 kali daripada seseorang yang tidak merokok.

            Asap tembakau mengandung lebih dari 4,000 senyawa-senyawa kimia, banyak darinya telah ditunjukkan menyebabkan kanker, atau karsinogenik. Dua karsinogenik-karsinogenik utama didalam asap tembakau adalah kimia-kimia yang dikenal sebagai nitrosamines dan polycyclic aromatic hydrocarbons. Risiko mengembangkan kanker paru berkurang setiap tahun seiring dengan penghentian merokok ketika sel-sel normal tumbuh dan menggantikan sel-sel yang rusak didalam paru. Pada mantan-mantan perokok, risiko mengembangkan kanker paru mulai mendekati yang dari seorang bukan perokok kira-kira 15 tahun setelah penghentian merokok.

Merokok Pasif

            Serat-serat asbes (asbestos fibers) adalah serat-serat silikat (silicate fibers) yang dapat menetap untuk seumur hidup dalam jaringan paru seiring dengan paparan pada asbes-asbes. Tempat kerja adalah suatu sumber paparan pada serat-serat asbes yang umum, karena asbes-asbes digunakan secara meluas di masa lalu untuk kedua-duanya yaitu sebagai materi-materi isolasi panas dan akustik. Sekarang, penggunaan asbes dibatasi atau dilarang pada banyak negara-negara, termasuk Amerika. Kedua-duanya kanker paru dan mesothelioma (suatu tipe kanker dari pleura atau dari lapisan rongga perut yang disebut peritoneum) dikaitkan dengan paparan pada asbes-asbes. Mehisap rokok secara dramatis meningkatkan kemungkinan mengembangkan suatu kanker paru yang berhubungan dengan asbes pada pekerja-pekerja yang terpapar. Pekerja-pekerja asbes yang tidak merokok mempunyai suatu risiko sebesar lima kali mengembangkan kanker paru daripada bukan perokok, dan pekerja-pekerja asbes yang merokok mempunyai suatu risiko sebesar 50 sampai 90 kali lebih besar daripada bukan perokok.

Radon Gas

            Radon gas adalah suatu gas mulia secara kimia dan alami yang adalah suatu pemecahan produk uranium alami. Ia pecah/hancur membentuk produk-produk yang mengemisi suatu tipe radiasi yang mengionisasi. Radon gas adalah suatu penyebab kanker paru yang dikenal, dengan suatu estimasi 12% dari kematian-kematian kanker paru diakibatkan oleh radon gas, atau 15,000 sampai 22,000 kematian-kematian yang berhubungan dengan kanker paru setiap tahun di Amerika, membuat radon penyebab utama kedua dari kanker paru di Amerika. Seperti dengan paparan pada asbes, merokok yang serentak meningkatkan sangat besar risiko kanker paru dengan paparan pada radon. Radon gas dapat bergerak melalui tanah dan masuk kedalam rumah melalui celah-celah diantara fondasi-fondasi, pipa-pipa, saluran-saluran, atau tempat-tempat terbuka lainnya. The U.S. Environmental Protection Agency memperkirakan bahwa satu dari setiap 15 rumah-rumah di Amerika mengandung tingkat-tingkat radon gas yang berbahaya. Radon gas tidak terlihat dan tidak berbau, namun ia dapat terdeteksi dengan kotak-kotak tes yang sederhana.

Kecenderungan Keluarga

            Ketika mayoritas dari kanker-kanker paru dikaitkan dengan menghisap tembakau, fakta bahwa tidak semua perokok akhirnya mengembangkan kanker paru menyarankan bahwa faktor-faktor lain, seperti kepekaan genetik individu, mungkin memainkan suatu peran dalam menyebabkan kanker paru. Banyak studi-studi telah menunjukkan bahwa kanker paru kemungkinan terjadi pada saudara-saudara baik yang merokok maupun yang tidak merokok yang telah mempunyai kanker paru daripada populasi umum. Penelitian akhir-akhir ini telah melokalisir suatu daerah pada lengan panjang dari kromosom manusia nomor 6 yang kemungkinan mengandung suatu gen yang memberikan suatu kepekaan yang meningkat mengembangkan kanker paru pada perokok-perokok.

Penyakit-Penyakit Paru

            Kehadiran penyakit-penyakit paru tertentu, khususnya chronic obstructive pulmonary disease (COPD), dikaitkan dengan suatu risiko yang meningkat sedikit (empat sampai enam kali risiko dari seorang bukan perokok) untuk mengembangkan kanker paru bahkan setelah efek-efek dari menghisap rokok serentak telah ditiadakan.

Sejarah Kanker Paru sebelumnya

            Orang-orang yang selamat dari kanker paru mempunyai suatu risiko yang lebih besar daripada populasi umum mengembangkan suatu kanker paru kedua. Orang-orang yang selamat dari non-small cell lung cancers (NSCLCs, lihat dibawah) mempunyai suatu risiko tambahan dari 1%-2% per tahun mengembangkan suatu kanker paru kedua. Pada orang-orang yang selamat dari small cell lung cancers (SCLCs), risiko mengembangkan kanker-kanker kedua mendekati 6% per tahun.

Polusi Udara

            Polusi udara dari kendaraan-kendaraan, industri, dan tempat-tempat pembangkit tenaga (listrik) dapat meningkatkan kemungkinan mengembangkan kanker paru pada individu-individu yang terpapar. Sampai 1% dari kematian-kematian kanker paru disebabkan oleh pernapasan udara yang terpolusi, dan ahli-ahli percaya bahwa paparan yang memanjang (lama) pada udara yang terpolusi sangat tinggi dapat membawa suatu risiko serupa dengan yang dari merokok pasif untuk mengembangkan kanker paru.


DIAGNOSIS

            Gejala-gejala kanker paru bervariasi tergantung dari dimana dan berapa luas tersebarnya tumor. Tanda-tanda peringatan dari kanker paru tidak selalu hadir atau mudah diidentifikasikan. Seseorang dengan kanker paru mungkin mempunyai macam-macam dari gejala-gejala berikut:

·                     Tidak ada gejala-gejala: Pada sampai dengan 25% dari orang-orang yang mendapat kanker paru, kanker pertama kali ditemukan pada suatu x-ray dada dan CT scan secara rutin sebagai suatu massa kecil yang terpencil kadangkala disebut suatu luka coin (coin lesion). Pasien-pasien ini dengan massa-massa tunggal yang kecil seringkali melaporkan tidak ada gejala-gejala kanker paru pada saat itu ditemukan.

·                     Gejala-Gejala yang berhubungan dengan kanker: Pertumubuhan kanker dan penyerangan (invasi) jaringan-jaringan paru dan lingkungan-lingkungannya mungkin mengganggu pernapasan, menjurus pada gejala-gejala seperti batuk, sesak napas, mencuit-cuit (wheezing), nyeri dada, dan batuk darah (hemoptysis). Jika kanker telah menyerang syaraf-syaraf, contohnya, ia mungkin menyebabkan nyeri pundak yang bergerak kebawah bagian luar lengan (disebut Pancoast's Syndrome) atau kelumpuhan pita-pita suaru menjurus pada suara serak (parau). Penyerangan kerongkongan mungkin menjurus pada kesulitan menelan (dysphagia). Jika suatu saluran udara yang besar terhalangi, mengempisnya sebagian dari paru mungkin terjadi dan menyebabkan infeksi-infeksi (abscesses, pneumonia) pada area yang terhalangi.

·                     Gejala-Gejala yang berhubungan dengan metastasis: Kanker paru yang telah menyebar ke tulang-tulang mungkin menghasilkan sakit yang sangat menyiksa pada tempat-tempat tulang yang terlibat. Kanker yang telah menyebar ke otak mungkin menyebabkan sejumlah gejala-gejala penyakit syaraf yang mungkin termasuk penglihatan yang kabur, sakit kepala, serangan-serangan (seizures), atau gejala-gejala stroke seperti kelemahan atau mati rasa pada bagian-bagian tubuh.

·                     Gejala-Gejala Paraneoplastic: Kanker-kanker paru seringkali diiringi oleh apa yang disebut paraneoplastic syndromes yang berakibat dari produksi unsur-unsur yang menyerupai hormon oleh sel-sel tumor. Paraneoplastic syndromes terjadi paling umum dengan SCLC namun mungkin terlihat dengan tipe tumor mana saja. Suatu paraneoplastic syndrome yang umum yang dikaitkan dengan SCLC adalah produksi dari suatu hormon yang disebut adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh sel-sel kanker, menjurus pada pengeluaran hormon kortisol yang berlebihan oleh kelenjar-kelenjar adrenal (Cushing's syndrome). Sindrom paraneoplastik (paraneoplastic syndrome) yang paling sering terlihat dengan NSCLC adalah produksi dari suatu unsur serupa dengan hormon paratiroid, berakibat pada tingkat-tingkat kalsium yang meningkat dalam aliran darah.

·                     Gejala-Gejala Nonspesifik: Gejala-gejala nonspesifik yang terlihat dengan banyak kanker-kanker termasuk kanker paru meliputi kehilangan berat badan, kelemahan, dan kelelahan. Gejala-gejala psikologi seperti depresi dan perubahan-perubahan suasana hati adalah juga umum.

Prosedur diagnostik

Gambaran Klinik

A. Anamnesis

            Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri darikeluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalananpenyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utamadapat berupa :
• Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)
• Batuk darah
• Sesak napas
• Suara serak
• Sakit dada
• Sulit / sakit menelan
• Benjolan di pangkal leher
• Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang
hebat.

            Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru,seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulangkaki.
Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :
• Berat badan berkurang
• Nafsu makan hilang
• Demam hilang timbul
• Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia.

Alur Deteksi Dini Kanker Paru

Skema

Foto toraks
Sitologi sputum

B. Pemeriksaan jasmani

            Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangatbergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak diperifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar,terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan venakava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan datauntuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis keorgan lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksipeninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

Gambaran radiologis

            Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untukmenentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistemTNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan,Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumordan metastasis.

a. Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor denganukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertaiidentasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dindingdada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untukmenentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja.Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit parudengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yangtergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumoniayang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaankemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isipleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumorprimer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairanserohemoragik.

b.CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripadafoto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapatpenekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telahterjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan,keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaranKGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasisintrapulmoner.

c.Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampumendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain,misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/ataubone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapatmelihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.

Pemeriksaan khusus

a. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapatmengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan adatidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosatumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yangabnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan ataukerokan bronkus.

b. Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan danbiopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.

c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor adadikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasimetastasis KGB subkarina atau paratrakeal.

d.Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewatbronkus (TBLB) harus dilakukan.

e.Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography.Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan.

f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapatterlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leheratau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. BiopsiDaniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidakmenghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika adaefusi pleura.

g.Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal danmediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.

h. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaanini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilansputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsangpengeluaran sputum dapat ditingkatkan.Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratoriumPatologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segeratanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalamformalin 4%.

Pemeriksaan invasif lain

            Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan tindakan bedahmediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosisdapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telahdilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan.Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :
1. Jenis histologis.
2. Derajat (staging).
3. Tampilan (tingkat tampil, "performance status").  
Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.

 Penderajatan Internasional Kanker Paru Berdasarkan Sistem TNM
Stage                                                                           TNM
occult carcinoma :                                                       Tx N0 M0
0 :                                                                                Tis N0 M0
IA :                                                                              T1 N0 M0
IB :                                                                              T2 N0 M0
IIA :                                                                            T1 N1 M0
IIB :                                                                            T2 N1 M0
IIIA :                                                                           T3 N0 M0
                                                                                    T3 N2 M0
IIIB :                                                               sembarang T  N3 M0
                                                                        T4 sembarang N M0
IV :                                                      sembarangT sembarang N sembarang T

Kategori TNM untuk Kanker Paru
T          :Tumor Primer
To        :Tidak ada bukti ada tumor primer.
            Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas         pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.
Tx        :Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas        pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.
Tis       :Karsinoma in situ
T1        :Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari     bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama).      Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding             bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama
T2        :Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :
            - Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm
            - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina mengenai pleura                       viseral
            - Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah
                        hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T3        :Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk             tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus            utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang             berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4        :Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar,          trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura      ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.
N         :Kelenjar getah bening regional (KGB)
Nx       :Kelenjar getah bening tak dapat dinilai
No       :Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
N1       :Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,          termasuk perluasan tumor secara langsung
N2       :Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB          subkarina
N3       :Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus /             supraklavila ipsilateral /kontralateral
M Metastasis (anak sebar) jauh.
Mx       :Metastasis tak dapat dinilai
Mo       :Tak ditemukan metastasis jauh
M1       :Ditemukan metastasis jauh. “Metastastic tumor nodule”(s) ipsilateral di luar lobus             tumor primer dianggap sebagai M1

Pemeriksaan lain

a. Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untukmendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.

b. Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilaiekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2,dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan prognosispenyakit.

Jenis histologis

            Untuk menentukan jenis histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO tahun1999 (Lampiran 1), tetapi untuk kebutuhan klinis cukup jika hanya dapat diketahui :
1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)
2. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)
3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)
4. Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma)

            Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokter specialis Patologi Anatomi mengalami kesulitanmenetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi,minimal harusditetapkan, apakah termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lungcancer, SCLC) atau kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung cancer,NSCLC).

PENGOBATAN

            Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Kenyataanya pada saatpemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita sajatetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita jugamerupakan faktor yang amat menentukan.

Pembedahan

            Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan jugamerupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kankerparu dengan sindroma vena kava superiror berat.Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGBintrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanyadikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untukmemastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksisistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransipenderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedahdapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah(AGD) :
Syarat untuk reseksi paru
. Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral baik, VEP1>60%
. Risiko sedang pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%

Radioterapi

            Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapimenjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu,radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita,seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasistumor di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.

Kemoterapi

            Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenishistologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalamkombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapatdilakukan.

EVALUASI (follow-up)

            Angka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna, sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaanklinis dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan thoraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.

Mencegah Kanker Paru-Paru

            Penghentian merokok adalah langkah/tindakan yang paling penting yang dapat mencegah kanker paru. Banyak produk-produk, seperti permen karet nikotin, spray-spray nikotin, atau inhaler-inhaler nikotin, mungkin bermanfaat bagi orang-orang yang mencoba berhenti merokok. Mengecilkan paparan pada merokok pasif juga adalah suatu tindakan pencegahan yang efektif. Menggunakan suatu kotak tes radon rumah dapat mengidentifikasi dan mengizinkan koreksi dari tingkat-tingkat radon yang meningkat di rumah, yang juga dapat menyebabkan kanker-kanker paru. Methode-metode yang mengizinkan deteksi dini kanker-kanker, seperti helical low-dose CT scan, mungkin juga bermanfaat dalam mengidentifikasi kanker-kanker kecil yang dapat disembuhkan dengan resection secara operasi dan pencegahan dari kanker yang menyebar luas dan tidak dapat disembuhkan.






DAFTAR PUSTAKA

1.       Samsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.2004.
2.       Soelarto, Reksoprodjo. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Jakarta : Binarupa Aksara.1995.
3.       Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta: EGC 1994.
4.       http://www.totalkesehatananda.com/lungcancer.htm
5.       http://www.suaradokter.com/2009/06/kanker-paru
6.       http://www.infopenyakit.com/2008/06/penyakit-kanker-paru-paru.htm

 Presentasi
KARSINOMA PARU

 



Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCs

 


                                                                         ILMU BEDAH
RSUD ARJAWINANGUN
STATUS PENDERITA

A.    IDENTITAS PENDERITA

Nama                     : Tn. T
Umur                     : 36 tahun
Jenis kelamin          : Laki-laki
Pekerjaan               : Pemadam kebakaran
Alamat                  : Plered
Status perkawinan  : Menikah
Suku                      : Jawa
Tanggal masuk       : 2 januari
Tanggal periksa      : 18 Januari

B.     ANAMNESA

1.                  Keluhan utama            : Batuk berdarah
2.                  Keluhan tambahan      : Sesak nafas, nafas berbunyi
2.                  Riwayat penyakit sekarang
                        Pasien Tn. K, 36  tahun datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 5 hari yang lalu. Batuk  dirasakan sebenarnya sejak 3 bulan yang lalu akan tetapi dibiarkan saja, baru dirasakan mengganggu dan mulai mengeluarkan darah sejak 5 hari SMRS. Pasien juga merasakan dadanya sesak, sesak napas akhir-akhir ini, sesak nafas dirasakan paling berat bila pasien tidur miring ke sebelah kiri dan nafas berbunyi, badan juga panas. Keringat pada malam hari, nafsu makan berkurang dan berat badan turun di akui pasien. Nafsu makan berkurang dirasakan pasien sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga mempunyai kebiasaan merokok sejak kelas 2 SMA, pasien bisa menghabis kan 4 bungkus rokok dalam sehari.

3.                  Riwayat penyakit dahulu
­Riwayat pengobatan TB ±4bulan
Riwayat DM, hipertensi, alergi disangkal pasien
4.                  Riwayat penyakit keluarga
­Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

keadaan umum : tampak sakit sedang
kesadaran         :  kompos mentis
vital sign           :
tekanan darah              : 100/60 mmHg
frekuensi nadi             : 86x/mnt
frekuensi napas           : 32x/mnt
suhu                            : 36,80

Status Generalis
Kulit                              : Warna kulit hitam, tidak ikterik, turgor cukup
Kepala                        : Simetris, normochepal, distribusi rambut merata
Mata                            : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm,       refleks cahaya(+/+) normal
Hidung                        : Deviasi septum (-), discharge (-)
Mulut/Gigi                   : Bibir tidak kering sedikit hitam, sianosis (-), lidah tidak kotor,
Telinga                         : Simetris, serumen kanan kiri (+)




Mulut dan tenggorokan
Bibir                            : tidak kering dan tidak cyanosis
Tonsil                          :  T1/T1
Pharing                        : tidak hiperemis

Leher
Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

Thorak
Inspeksi           : hemithorak tidak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi               : fremitus taktil tidak simetris kanan dan kiri, fremitus kiri lebih tertiggal dari kanan
Perkusi              : sonor pada hemithorax kanan, dan pada hemithorak kiri redup sampai setinggi coste 2
Auskultasi :
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/- , ronchi +/-, wheezing -/-
Cor      : bunyi jantung I/II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi      : simetris, abdomen datar, tidak tampak adanya massa
Palpasi     : teraba lemas, tidak ada defence muskular, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi       : timpani di seluruh kuadran abdomen.
Auskultasi : bising usus (+ ) normal
Ektremitas :
Akral hangat, sianosis -/-, edema -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Laboratorium darah
-        Hemoglobin       : 9,9 g/dl
-        Hematokrit         : 32,0 %
-        Leukosit             :18.700 sel/cmm
-        Trombosit           :202.000 sel/cmm     

Roagen thorak (23 desember 2011)
            Kesimpulan : pleural effusion sinistra massif
                                    Kemungkinan pulmonal mass sinistra

CT-Scan thorak (16 januari 2012)
            Kesimpulan : Ca paru sinistra dengan efusi pleura kiri dan atelektasis dan pembesaran KGB hillus kiri.

E.     DIAGNOSA KERJA
            Karsinoma paru

F.     PENATALAKSANAAN
            Antibiotic
            Analgetik
            WSD


G. PROGNOSIS
Quo ad vitam              : dubia ad malam
Quo ad functionam     : dubia ad malam






PENDAHULUAN

            Tingginya angka merokok  akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)  memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 19901. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan.   Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan.

             Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel.Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor suppresor antaralain, gen p53, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi 1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru.

            Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru. Patogenesis kanker paru belum benar-benar dipahami. Sepertinya sel mukosal bronkial mengalami perubahan metaplastik sebagai respon terhadap paparan kronis dari partikel yang terhirup dan melukai paru. Sebagai respon dari luka selular, proses reaksi dan radang akan berevolusi. Sel basal mukosal akan mengalami proliferasi dan terdiferensiasi menjadi sel goblet yang mensekresi mukus. Sepertinya aktivitas metaplastik terjadi akibat pergantian lapisan epitelium kolumnar dengan epitelium skuamus, yang disertai dengan atipia selular dan peningkatan aktivitas mitotik yang berkembang menjadi displasia mukosal. Rentang waktu proses ini belum dapat dipastikan, hanya diperkirakan kurang lebih antara 10 hingga 20 tahun.

            Asal-usul sel penyebab kanker paru masih belum dapat dijelaskan. Selama ini berkembang dua buah teori,Teori pleuripotential cell oleh Auerbach, yang menjelaskan penyimpangan yang terjadi pada proses diferensiasi sel punca menjadi sel-sel lain.Teori sel kecil oleh Yesner, yang menjelaskan neoplasma sel kecil yang mengalami transformasi dan berevolusi menjadi sel kanker.Namun diketahui bahwa terjadi mutasi genetik pada p73, p53 dan pRb, selain peran onkogen c-myb, c-myca, c-mycc, c-raf, L-myc, N-myc, K-rasa, c-fura, N-ras, H-ra, c-erbB1, c-fms, c-fes, c-rlf, c-erbB1, c-erbB2, c-sis, BCL1.

            Menurut WHO, kanker paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria maupun wanita

Jenis kanker paru-paru :
1. Karsinoma sel skuamus
2. Adenokarsinoma paru
3. Adenokarsinoma bronkioalveolar
4. Karsinoma sel besar

Klasifikasi kanker paru ditetapkan berdasarkan standar WHO,

I. Tumor epitelial

A. Sarkoma    
            1. Papilloma               
            2. Adenoma               
B. Displasia
C. Karsinoma 
            1. sel skuamus a. varian sel pintal      
            2. sel kecil       a. sel gandum
                                    b. sel intermediat
                                    c. sel gandum kombinasi
            3. Adeno         a. acinar          
                                    b. papillary     
                                    c. bronkioalveolar       
                                    d. solid carcinoma with mucin formation      
            4. sel besar       a. giant-cell
                                    b. clear-cell
            5. adenoskuamus                    
            6. tumor karsinoid
            7. kelenjar bronkial                 
            8. Lain-lain                 

II. Tumor jaringan lunak

III. Tumor mesotelial
            A. Sarkoma                            
            B. Karsinoma                         

IV. Tumor lain
            A. Sarkoma                            
            B.Karsinoma                          

V. Tumor sekunder

VI. Tumor yang belum diklasifikasi

VII. Lesi mirip tumor

            Lebih dari 90% kanker paru berawal dari bronkus, hingga kanker ini disebut karsinoma bronkogenik, yang terdiri dari:
1.                  Karsinoma sel skuamus
2.                  Karsinoma sel kecil
3.                  Karsinoma sel besar
4.                  Adenokarsinoma paru

            Karsinoma sel alveolar berasal dari alveoli di dalam paru-paru. Kanker ini bisa merupakan pertumbuhan tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru.

Tumor paru-paru yang lebih jarang terjadi adalah:
1.                  Adenoma (bisa ganas atau jinak)
2.                  Hamartoma kondromatous (jinak)
3.                  Sarkoma (ganas)

            Limfoma merupakan kanker dari sistem getah bening, yang bisa berasal dari paru-paru atau merupakan penyebaran dari organ lain. Banyak kanker yang berasal dari tempat lain menyebar ke paru-paru. Biasanya kanker ini berasal dari payudara, usus besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah zakar, tulang dan kulit.

Karsinoma sel skuamus
           
            Disebut squamous cell carcinoma dalam bahasa Inggris atau SCC, jenis kanker ini biasa terjadi di dalam saluran bronkus utama. Umumnya terjadi perkembangan keratin dan mutiara keratin.

Adenokarsinoma paru
           
            Adenokarsinoma paru tercatat terjadi sekitar 30%- 45% dan nampaknya akan terus mengalami peningkatan. Kasus adenokarsinoma paru biasanya terjadi pada organ paru dan lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, dengan kecenderungan metastasis pada area awal di sekitar nodus limfa dan otak. Penderita adenokarsinoma paru biasanya memiliki riwayat penyakit paru interstitial kronis, seperti skleroderma, penyakit reumatoid, sarkoidosis, pneumonitis interstitial, tuberkolosis, infeksi paru berulang atau penyakit paru yang disertai nekrosis. Hal ini menyebabkan adenokarsinoma sering disebut scar carcinoma.

Adenokarsinoma bronkioalveolar

            Sebuah subtipe adenokarsinoma paru dengan tingkat kejadian sekitar 2% - 4% dari total kejadian kanker paru, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit paru yang berakibat pada fibrosis paru, seperti pneumonia, fibrosis paru idiopatik, granulomata, asbestosis, alveolitis dengan fibrosis, skleroderma, dan penyakit Hodgkin. Tempat terjadinya kanker ini masih menjadi perdebatan, namun kemungkinan telah diperkecil antara populasi sel Clara atau pneumosit tipe II yang merambat sepanjang alveolar septa.

Karsinoma sel besar

            Kanker ini memiliki tingkat kejadian sekitar 9%. Tumor memiliki ciri sel berukuran besar dengan inti sel yang besar. Belum ditemukan diferensiasi grandular atau skuamus.

            Ada pengklasifikasian dari penyakit kanker paru-paru, Ini dilihat dari tingkat penyebarannya baik dijaringan paru itu sendiri maupun terhadap organ tubuh lainnya. Namun pada dasarnya penyakit kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria berdasarkan level penyebarannya:

1.                  Kanker paru-paru primer
            Memiliki 2 type utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Non-small cell lung cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut "oat cell carcinomas" (karsinoma sel gandum). Type ini sangat erat kaitannya dengan perokok, Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan chemotherapy and radiation therapy.

            Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sell tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma kondromatous dan Sarkoma.

2.                  Kanker paru sekunder

            Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan kanker usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan organ.

Epidemiologi

            Kanker paru-paru bertanggung jawab paling banyak untuk kematian-kematian yang disebabkan kanker pada pria-pria dan wanita-wanita diseluruh dunia. The American Cancer Society memperkirakna bahwa 213,380 kasus-kasus baru kanker paru-paru di Amerika akan didiagnosis dan 160,390 kematian-kematian yang disebabkan kanker paru-paru akan terjadi pada tahun 2007. Kanker paru-paru sebagian besar adalah suatu penyakit dari orang tua; hampir 70% dari orang-orang yang terdiagnosis dengan kondisi ini adalah berumur diatas 65 tahun, dimana kurang dari 3% kasus-kasus terjadi pada orang-orang dibawah umur 45 tahun.

            Kanker paru-paru adalah tidak umum sebelum tahun 1930s namun meningkat secara dramatis melalui dekade-dekade berikutnya ketika merokok meningkat. Pada banyak negara-negara yang sedang berkembang, kejadian kanker paru-paru sedang mulai menurun mengikuti pendidikan publik tentang bahaya-bahaya merokok dan program-program penghentian merokok yang efektif. Meskipun demikian, kanker paru-paru tetap berada diantara tipe-tipe kanker yang paling umum pada kedua-duanya pria dan wanita diseluruh dunia.

            Kanker paru-paru juga telah melewati kanker payudara dalam mengakibatkan kematian-kematian yang paling terkait dengan kanker pada wanita-wanita di Amerika.

PENYEBAB

Merokok

            Kejadian kanker paru-paru adalah sangat terkait dengan merokok, dengan kira-kira 90% dari kanker-kanker paru-paru timbul sebagai akibat dari penggunaan tembakau. Risiko kanker paru-paru meningkat dengan jumlah rokok-rokok yang dihisap melalui waktu; dokter-dokter merujuk risiko ini dalam hal sejarah merokok bungkus tahunan (jumlah dari bungkus-bungkus rokok yang dihisap per hari dikalikan dengan jumlah tahun-tahun penghisapan). Contohnya, seorang yang telah merokok dua bungkus rokok per hari untuk 10 tahun mempunyai suatu sejarah 20 bungkus tahunan. Ketika risiko kanker paru meningkat bahkan dengan suatu sejarah merokok 10 bungkus tahunan, mereka yang dengan sejarah-sejarah 30 bungkus tahunan atau lebih dipertimbangkan mempunyai risiko yang paling besar mengembangkan kanker paru. Diantara merek yang merokok dua bungkus atau lebih rokok per hari, satu dari tujuh akan meninggal karena kanker paru.

            Menghisap pipa dan cerutu dapat juga menyebabkan kanker paru, meskipun risikonya tidak setinggi menghisap rokok. Dimana seorang yang merokok satu bungkus rokok per hari mempunyai suatu risiko mengembangkan kanker paru yang 25 kali lebih tinggi daripada seorang yang tidak merokok, perokok-perokok pipa dan cerutu mempunyai suatu risiko kanker paru yang kira-kira 5 kali daripada seseorang yang tidak merokok.

            Asap tembakau mengandung lebih dari 4,000 senyawa-senyawa kimia, banyak darinya telah ditunjukkan menyebabkan kanker, atau karsinogenik. Dua karsinogenik-karsinogenik utama didalam asap tembakau adalah kimia-kimia yang dikenal sebagai nitrosamines dan polycyclic aromatic hydrocarbons. Risiko mengembangkan kanker paru berkurang setiap tahun seiring dengan penghentian merokok ketika sel-sel normal tumbuh dan menggantikan sel-sel yang rusak didalam paru. Pada mantan-mantan perokok, risiko mengembangkan kanker paru mulai mendekati yang dari seorang bukan perokok kira-kira 15 tahun setelah penghentian merokok.

Merokok Pasif

            Serat-serat asbes (asbestos fibers) adalah serat-serat silikat (silicate fibers) yang dapat menetap untuk seumur hidup dalam jaringan paru seiring dengan paparan pada asbes-asbes. Tempat kerja adalah suatu sumber paparan pada serat-serat asbes yang umum, karena asbes-asbes digunakan secara meluas di masa lalu untuk kedua-duanya yaitu sebagai materi-materi isolasi panas dan akustik. Sekarang, penggunaan asbes dibatasi atau dilarang pada banyak negara-negara, termasuk Amerika. Kedua-duanya kanker paru dan mesothelioma (suatu tipe kanker dari pleura atau dari lapisan rongga perut yang disebut peritoneum) dikaitkan dengan paparan pada asbes-asbes. Mehisap rokok secara dramatis meningkatkan kemungkinan mengembangkan suatu kanker paru yang berhubungan dengan asbes pada pekerja-pekerja yang terpapar. Pekerja-pekerja asbes yang tidak merokok mempunyai suatu risiko sebesar lima kali mengembangkan kanker paru daripada bukan perokok, dan pekerja-pekerja asbes yang merokok mempunyai suatu risiko sebesar 50 sampai 90 kali lebih besar daripada bukan perokok.

Radon Gas

            Radon gas adalah suatu gas mulia secara kimia dan alami yang adalah suatu pemecahan produk uranium alami. Ia pecah/hancur membentuk produk-produk yang mengemisi suatu tipe radiasi yang mengionisasi. Radon gas adalah suatu penyebab kanker paru yang dikenal, dengan suatu estimasi 12% dari kematian-kematian kanker paru diakibatkan oleh radon gas, atau 15,000 sampai 22,000 kematian-kematian yang berhubungan dengan kanker paru setiap tahun di Amerika, membuat radon penyebab utama kedua dari kanker paru di Amerika. Seperti dengan paparan pada asbes, merokok yang serentak meningkatkan sangat besar risiko kanker paru dengan paparan pada radon. Radon gas dapat bergerak melalui tanah dan masuk kedalam rumah melalui celah-celah diantara fondasi-fondasi, pipa-pipa, saluran-saluran, atau tempat-tempat terbuka lainnya. The U.S. Environmental Protection Agency memperkirakan bahwa satu dari setiap 15 rumah-rumah di Amerika mengandung tingkat-tingkat radon gas yang berbahaya. Radon gas tidak terlihat dan tidak berbau, namun ia dapat terdeteksi dengan kotak-kotak tes yang sederhana.

Kecenderungan Keluarga

            Ketika mayoritas dari kanker-kanker paru dikaitkan dengan menghisap tembakau, fakta bahwa tidak semua perokok akhirnya mengembangkan kanker paru menyarankan bahwa faktor-faktor lain, seperti kepekaan genetik individu, mungkin memainkan suatu peran dalam menyebabkan kanker paru. Banyak studi-studi telah menunjukkan bahwa kanker paru kemungkinan terjadi pada saudara-saudara baik yang merokok maupun yang tidak merokok yang telah mempunyai kanker paru daripada populasi umum. Penelitian akhir-akhir ini telah melokalisir suatu daerah pada lengan panjang dari kromosom manusia nomor 6 yang kemungkinan mengandung suatu gen yang memberikan suatu kepekaan yang meningkat mengembangkan kanker paru pada perokok-perokok.

Penyakit-Penyakit Paru

            Kehadiran penyakit-penyakit paru tertentu, khususnya chronic obstructive pulmonary disease (COPD), dikaitkan dengan suatu risiko yang meningkat sedikit (empat sampai enam kali risiko dari seorang bukan perokok) untuk mengembangkan kanker paru bahkan setelah efek-efek dari menghisap rokok serentak telah ditiadakan.

Sejarah Kanker Paru sebelumnya

            Orang-orang yang selamat dari kanker paru mempunyai suatu risiko yang lebih besar daripada populasi umum mengembangkan suatu kanker paru kedua. Orang-orang yang selamat dari non-small cell lung cancers (NSCLCs, lihat dibawah) mempunyai suatu risiko tambahan dari 1%-2% per tahun mengembangkan suatu kanker paru kedua. Pada orang-orang yang selamat dari small cell lung cancers (SCLCs), risiko mengembangkan kanker-kanker kedua mendekati 6% per tahun.

Polusi Udara

            Polusi udara dari kendaraan-kendaraan, industri, dan tempat-tempat pembangkit tenaga (listrik) dapat meningkatkan kemungkinan mengembangkan kanker paru pada individu-individu yang terpapar. Sampai 1% dari kematian-kematian kanker paru disebabkan oleh pernapasan udara yang terpolusi, dan ahli-ahli percaya bahwa paparan yang memanjang (lama) pada udara yang terpolusi sangat tinggi dapat membawa suatu risiko serupa dengan yang dari merokok pasif untuk mengembangkan kanker paru.


DIAGNOSIS

            Gejala-gejala kanker paru bervariasi tergantung dari dimana dan berapa luas tersebarnya tumor. Tanda-tanda peringatan dari kanker paru tidak selalu hadir atau mudah diidentifikasikan. Seseorang dengan kanker paru mungkin mempunyai macam-macam dari gejala-gejala berikut:

·                     Tidak ada gejala-gejala: Pada sampai dengan 25% dari orang-orang yang mendapat kanker paru, kanker pertama kali ditemukan pada suatu x-ray dada dan CT scan secara rutin sebagai suatu massa kecil yang terpencil kadangkala disebut suatu luka coin (coin lesion). Pasien-pasien ini dengan massa-massa tunggal yang kecil seringkali melaporkan tidak ada gejala-gejala kanker paru pada saat itu ditemukan.

·                     Gejala-Gejala yang berhubungan dengan kanker: Pertumubuhan kanker dan penyerangan (invasi) jaringan-jaringan paru dan lingkungan-lingkungannya mungkin mengganggu pernapasan, menjurus pada gejala-gejala seperti batuk, sesak napas, mencuit-cuit (wheezing), nyeri dada, dan batuk darah (hemoptysis). Jika kanker telah menyerang syaraf-syaraf, contohnya, ia mungkin menyebabkan nyeri pundak yang bergerak kebawah bagian luar lengan (disebut Pancoast's Syndrome) atau kelumpuhan pita-pita suaru menjurus pada suara serak (parau). Penyerangan kerongkongan mungkin menjurus pada kesulitan menelan (dysphagia). Jika suatu saluran udara yang besar terhalangi, mengempisnya sebagian dari paru mungkin terjadi dan menyebabkan infeksi-infeksi (abscesses, pneumonia) pada area yang terhalangi.

·                     Gejala-Gejala yang berhubungan dengan metastasis: Kanker paru yang telah menyebar ke tulang-tulang mungkin menghasilkan sakit yang sangat menyiksa pada tempat-tempat tulang yang terlibat. Kanker yang telah menyebar ke otak mungkin menyebabkan sejumlah gejala-gejala penyakit syaraf yang mungkin termasuk penglihatan yang kabur, sakit kepala, serangan-serangan (seizures), atau gejala-gejala stroke seperti kelemahan atau mati rasa pada bagian-bagian tubuh.

·                     Gejala-Gejala Paraneoplastic: Kanker-kanker paru seringkali diiringi oleh apa yang disebut paraneoplastic syndromes yang berakibat dari produksi unsur-unsur yang menyerupai hormon oleh sel-sel tumor. Paraneoplastic syndromes terjadi paling umum dengan SCLC namun mungkin terlihat dengan tipe tumor mana saja. Suatu paraneoplastic syndrome yang umum yang dikaitkan dengan SCLC adalah produksi dari suatu hormon yang disebut adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh sel-sel kanker, menjurus pada pengeluaran hormon kortisol yang berlebihan oleh kelenjar-kelenjar adrenal (Cushing's syndrome). Sindrom paraneoplastik (paraneoplastic syndrome) yang paling sering terlihat dengan NSCLC adalah produksi dari suatu unsur serupa dengan hormon paratiroid, berakibat pada tingkat-tingkat kalsium yang meningkat dalam aliran darah.

·                     Gejala-Gejala Nonspesifik: Gejala-gejala nonspesifik yang terlihat dengan banyak kanker-kanker termasuk kanker paru meliputi kehilangan berat badan, kelemahan, dan kelelahan. Gejala-gejala psikologi seperti depresi dan perubahan-perubahan suasana hati adalah juga umum.

Prosedur diagnostik

Gambaran Klinik

A. Anamnesis

            Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri darikeluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalananpenyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utamadapat berupa :
• Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)
• Batuk darah
• Sesak napas
• Suara serak
• Sakit dada
• Sulit / sakit menelan
• Benjolan di pangkal leher
• Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang
hebat.

            Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru,seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulangkaki.
Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :
• Berat badan berkurang
• Nafsu makan hilang
• Demam hilang timbul
• Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia.

Alur Deteksi Dini Kanker Paru

Skema

Foto toraks
Sitologi sputum

B. Pemeriksaan jasmani

            Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangatbergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak diperifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar,terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan venakava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan datauntuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis keorgan lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksipeninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

Gambaran radiologis

            Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untukmenentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistemTNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan,Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumordan metastasis.

a. Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor denganukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertaiidentasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dindingdada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untukmenentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja.Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit parudengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yangtergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumoniayang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaankemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isipleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumorprimer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairanserohemoragik.

b.CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripadafoto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapatpenekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telahterjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan,keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaranKGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasisintrapulmoner.

c.Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampumendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain,misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/ataubone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapatmelihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.

Pemeriksaan khusus

a. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapatmengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan adatidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosatumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yangabnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan ataukerokan bronkus.

b. Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan danbiopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.

c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor adadikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasimetastasis KGB subkarina atau paratrakeal.

d.Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewatbronkus (TBLB) harus dilakukan.

e.Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography.Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan.

f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapatterlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leheratau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. BiopsiDaniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidakmenghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika adaefusi pleura.

g.Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal danmediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.

h. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaanini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilansputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsangpengeluaran sputum dapat ditingkatkan.Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratoriumPatologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segeratanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalamformalin 4%.

Pemeriksaan invasif lain

            Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan tindakan bedahmediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosisdapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telahdilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan.Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :
1. Jenis histologis.
2. Derajat (staging).
3. Tampilan (tingkat tampil, "performance status").  
Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.

 Penderajatan Internasional Kanker Paru Berdasarkan Sistem TNM
Stage                                                                           TNM
occult carcinoma :                                                       Tx N0 M0
0 :                                                                                Tis N0 M0
IA :                                                                              T1 N0 M0
IB :                                                                              T2 N0 M0
IIA :                                                                            T1 N1 M0
IIB :                                                                            T2 N1 M0
IIIA :                                                                           T3 N0 M0
                                                                                    T3 N2 M0
IIIB :                                                               sembarang T  N3 M0
                                                                        T4 sembarang N M0
IV :                                                      sembarangT sembarang N sembarang T

Kategori TNM untuk Kanker Paru
T          :Tumor Primer
To        :Tidak ada bukti ada tumor primer.
            Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas         pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.
Tx        :Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas        pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.
Tis       :Karsinoma in situ
T1        :Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari     bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama).      Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding             bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama
T2        :Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :
            - Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm
            - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina mengenai pleura                       viseral
            - Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah
                        hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T3        :Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk             tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus            utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang             berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4        :Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar,          trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura      ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.
N         :Kelenjar getah bening regional (KGB)
Nx       :Kelenjar getah bening tak dapat dinilai
No       :Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
N1       :Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,          termasuk perluasan tumor secara langsung
N2       :Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB          subkarina
N3       :Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus /             supraklavila ipsilateral /kontralateral
M Metastasis (anak sebar) jauh.
Mx       :Metastasis tak dapat dinilai
Mo       :Tak ditemukan metastasis jauh
M1       :Ditemukan metastasis jauh. “Metastastic tumor nodule”(s) ipsilateral di luar lobus             tumor primer dianggap sebagai M1

Pemeriksaan lain

a. Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untukmendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.

b. Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilaiekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2,dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan prognosispenyakit.

Jenis histologis

            Untuk menentukan jenis histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO tahun1999 (Lampiran 1), tetapi untuk kebutuhan klinis cukup jika hanya dapat diketahui :
1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)
2. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)
3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)
4. Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma)

            Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokter specialis Patologi Anatomi mengalami kesulitanmenetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi,minimal harusditetapkan, apakah termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lungcancer, SCLC) atau kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung cancer,NSCLC).

PENGOBATAN

            Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Kenyataanya pada saatpemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita sajatetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita jugamerupakan faktor yang amat menentukan.

Pembedahan

            Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan jugamerupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kankerparu dengan sindroma vena kava superiror berat.Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGBintrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanyadikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untukmemastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksisistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransipenderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedahdapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah(AGD) :
Syarat untuk reseksi paru
. Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral baik, VEP1>60%
. Risiko sedang pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%

Radioterapi

            Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapimenjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu,radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita,seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasistumor di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.

Kemoterapi

            Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenishistologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalamkombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapatdilakukan.

EVALUASI (follow-up)

            Angka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna, sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaanklinis dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan thoraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.

Mencegah Kanker Paru-Paru

            Penghentian merokok adalah langkah/tindakan yang paling penting yang dapat mencegah kanker paru. Banyak produk-produk, seperti permen karet nikotin, spray-spray nikotin, atau inhaler-inhaler nikotin, mungkin bermanfaat bagi orang-orang yang mencoba berhenti merokok. Mengecilkan paparan pada merokok pasif juga adalah suatu tindakan pencegahan yang efektif. Menggunakan suatu kotak tes radon rumah dapat mengidentifikasi dan mengizinkan koreksi dari tingkat-tingkat radon yang meningkat di rumah, yang juga dapat menyebabkan kanker-kanker paru. Methode-metode yang mengizinkan deteksi dini kanker-kanker, seperti helical low-dose CT scan, mungkin juga bermanfaat dalam mengidentifikasi kanker-kanker kecil yang dapat disembuhkan dengan resection secara operasi dan pencegahan dari kanker yang menyebar luas dan tidak dapat disembuhkan.





DAFTAR PUSTAKA

1.       Samsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.2004.
2.       Soelarto, Reksoprodjo. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Jakarta : Binarupa Aksara.1995.
3.       Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta: EGC 1994.
4.       http://www.totalkesehatananda.com/lungcancer.htm
5.       http://www.suaradokter.com/2009/06/kanker-paru
tu