"A Man can't make a mistake can't make anything"

Thursday, 5 July 2012

PERSIAPAN PEMERIKSAAN RUTIN PRA BEDAH ELEKTIF







Bab I
PENDAHULUAN
Untuk lebih terkoordinasi dalam proses pembedahan elektitif maka saya downloadkan/sadurkan materi pemeriksaan persiapan pra bedah eletif yang dikeluarkan oleh HTA Indonesia.mudah  mudahan bermanfaat terutama untuk sejawat bedah,anastesi,internist,pediatrist dan klinikal patologist.

I.1. Latar Belakang

Pemeriksaan rutin prabedah, baik atas dasar indikasi sesuai gambaran klinis
pasien ataupun tidak, telah menjadi bagian praktek klinik selama bertahun-
tahun. Tujuan pemeriksaan tersebut adalah melakukan identifikasi kondisi
yang tidak terduga yang mungkin memerlukan terapi sebelum operasi atau
perubahan dalam penatalaksanaan operasi atau anestesia perioperatif; menilai
penyakit yang sudah diketahui sebelumnya, kelainan, terapi medis atau
alternatif yang dapat mempengaruhi anestesia perioperatif; memperkirakan
komplikasi pascabedah; sebagai dasar pertimbangan untuk referensi
berikutnya; pemeriksaan skrining.1
Kepustakaan terakhir tidak merekomendasikan secara adekuat tentang
penilaian keuntungan ataupun bahaya klinis pemeriksaan rutin prabedah.
Pada saat ditemukan hasil abnormal atau positif, persentase pasien yang
mengalami perubahan pada penatalaksanaannya bervariasi.1
Terminasi kata “rutin” tidak jelas dan memerlukan klarifikasi. Satu
pengertian pemeriksaan rutin adalah semua pemeriksaan yang dilakukan
berdasarkan peraturan yang ada, peraturan tersebut tidak pernah diubah oleh
para klinisi. Dalam pengkajian tentang pemeriksan rutin prabedah oleh unit
HTA Inggris, pengertian rutin adalah pemeriksaan yang ditujukan bagi
individu yang sehat, asimptomatik, tanpa adanya indikasi klinis spesifik,
untuk mengetahui kondisi yang tidak terdeteksi dengan riwayat klinis dan
pemeriksaan fisik. Berdasarkan pengertian tersebut, jika seorang pasien
ditemukan memiliki gambaran klinis spesifik dengan pertimbangan bahwa
pemeriksaan mungkin bermanfaat, maka didefinisikan bahwa pemeriksaan
tersebut atas dasar indikasi bukan pemeriksaan rutin.1
Di lain pihak telah disepakati oleh para konsultan dan anggota American
Society of Anesthesiologists (ASA) bahwa pemeriksaan prabedah sebaiknya tidak
dilakukan secara rutin. Pemeriksaan prabedah dapat dilakukan secara selektif
untuk optimalisasi pelaksanaan perioperatif. Indikasi dilakukannya
pemeriksaan harus berdasarkan informasi yang dikumpulkan dari rekam
medik, anamnesis, pemeriksaan fisik, tipe dan tingkat invasif operasi yang
direncanakan dan harus dicatat.2
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tanpa adanya indikasi klinis,
kemungkinan menemukan hasil abnormal yang bermakna pada pemeriksaan
laboratorium, elektrokardiografi dan foto toraks kecil. Hasil abnormal yang
tidak diharapkan tidak mempengaruhi prosedur operasi.3






I.2. Permasalahan

Dari riwayat klinis dan pemeriksaan fisik dapat ditentukan pasien sehat yang
tepat untuk menjalani operasi, dan memilih pemeriksaan prabedah yang
diperlukan. Alasan mengapa para dokter tetap melakukan pemeriksaan
prabedah tanpa dipilih dengan baik adalah mereka percaya bahwa riwayat
klinis dan pemeriksaan fisik tidak sensitif dan mungkin pemeriksaan rutin
prabedah dapat melindungi mereka dari isu medikolegal.
Setiap pemeriksaan prabedah harus dilakukan dengan alasan tepat
sehingga membawa keuntungan bagi pasien dan menghindari efek samping
potensial. Keuntungan yang didapat termasuk waktu pelaksanaan anestesia
atau pemakaian sumber yang dapat meningkatkan keamanan dan efektivitas
proses anestesia selama dan sesudah operasi. Efek samping potensial yang
dapat terjadi termasuk intervensi yang dapat menyebabkan luka, ketidaknya-
manan, keterlambatan atau biaya pengeluaran yang tidak sebanding dengan
keuntungan yang diperoleh.


I.3. Tujuan

Terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar rekomendasi pemerintah
untuk menetapkan kebijakan dalam persiapan prabedah elektif
sehingga dapat menekan biaya pengeluaran bagi pasien yang tidak
memiliki kelainan.







Bab II
METODOLOGI PENILAIAN


II.1. Strategi Penelusuran Kepustakaan

Penelusuran artikel dilakukan melalui Medline, New England Journal of
Medicine, British Medical Journal, Anesthesiology, Annals of Internal Medicine,

Canadian

Journal of Anesthesia,

British Journal of Anaesthesia, dan

BioMedicalCenter Anesthesiology, Surgery, Pediatrics Anaesthesia, America Journal
of Surgery, Journal of Clinical Anesthesia, Academy of Emergency Medicine, Mayo
Clinic Proceedings, Anesthesia & Anesthesia, Anesthesia dalam 25 tahun terakhir
(1978-2003). Informasi juga didapatkan dari guideline antara lain yang disusun
oleh ASA, American College of Cardiology (ACC), American Heart Association
(AHA), National Institute of Clinical Excellence (NICE) dan Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI) serta hasil kajian HTA dari beberapa negara, antara
lain Inggris pada tahun 1997 tentang Routine Preoperative Testing.
Kata kunci yang digunakan adalah preoperative evaluation, preoperative
examination, preoperative assessment, preoperative testing, guidelines, routine,
electrocardiography (ECG), fasting, chest-X ray, hemostatic screening, urinalysis,
pulmonary function test, laboratorium tests, elective surgery, pediatric patients,
elderly patients.


II.2. Level of Evidence dan Tingkat Rekomendasi
Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal)
berdasarkan kaidah evidence based medicine, kemudian ditentukan levelnya.
Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. Level
of evidence dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, berasal dari US Agency for Health Care
Policy and Research.
Level of evidence:

Ia.   Meta-analysis of randomized controlled trials.
Ib.  Minimal satu randomized controlled trials.
IIa. Minimal satu non-randomized controlled trials.
IIb. Studi cross-sectional
IIIa.Seri kasus dan laporan kasus
IIIb.Study kohort


Rekomendasi:
A. Evidence yang termasuk dalam level Ia atau Ib
B. Evidence yang termasuk dalam level IIa atau II b
C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb atau IV

II.3. Populasi Sasaran

Pasien yang tidak memiliki kelainan (asimptomatik) yang dibagi atas
kelompok anak (0-18 tahun) dan dewasa (>18 tahun). Rekomendasi persiapan
prabedah elektif ditetapkan berdasarkan fasilitas penunjang yang tersedia di
rumah sakit tipe C dengan tingkat operasi sedang sampai berat.

Bab III
PERSIAPAN PRABEDAH ELEKTIF

III.1. Apakah pemeriksaan darah tepi lengkap rutin dilakukan pada
persiapan prabedah elektif?

ANAK
Jawaban: Ya (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin (Hb, Ht, leukosit, hitung
jenis, trombosit) dilakukan pada anak usia <5 tahun, sedangkan untuk anak
usia ≥ 5 tahun pemeriksaan darah tepi dilakukan atas indikasi, yaitu pasien
yang diperkirakan menderita anemia defisiensi, pasien dengan penyakit
jantung, ginjal, saluran napas atau infeksi .

Rasional:


Baron dkk4, pada penelitian retrospektif, menyatakan bahwa 1,1% dari 1.863
anak memiliki nilai hematokrit kurang dari 30% atau lebih besar dari 50%. Roy
dkk meneliti 2.000 pasien usia 1 bulan–18 tahun yang dijadwalkan menjalani
operasi minor. Sebanyak 11 pasien (3 pasien berusia <1 tahun dan 8 pasien
berusia 1-5 tahun) memiliki Hb <10 g/dl. Dua puluh tujuh persen pasien
mengalami penundaan operasi dan dijadwalkan kembali setelah terapi besi
oral, sedangkan 73% pasien tetap menjalani operasi tanpa adanya komplikasi.
Peneliti menyimpulkan bahwa pasien sehat berusia ≥5 tahun yang akan
menjalani operasi minor tidak memerlukan pemeriksaan Hb rutin. Lebih
lanjut, rendahnya insidens anemia pada anak usia 1-5 tahun menimbulkan
pertanyaan tentang pentingnya pemeriksaan Hb prabedah pada kelompok
usia ini.


    Hackmann dkk4 melaporkan adanya anemia pada 0,5% dari 2.648 anak yang akan menjalani operasi. Hanya 2 dari pasien anemia tersebut mengalami penundaan operasi (satu pasien menderita infeksi saluran napas). Peneliti menyimpulkan 3 hal yaitu (1) insidens anemia jarang, dan lebih sering terjadi
pada usia <1 tahun, (2) adanya anemia ringan tidak merubah keputusan penetapan hari operasi, dan (3) dokter tidak dapat mendeteksi anemia dariklinis dengan konsisten.

Rekomendasi  terakhir menyatakan bahwa dalam menentukan kebugaran anak untuk menjalani operasi, riwayat pasien dan pemeriksaan fisik jauh lebih penting daripada pemeriksaan laboratorium rutin walaupun sulit untuk mendeteksi anemia secara klinis dengan konsisten. Pemeriksaan Hb/Ht prabedah diindikasikan bagi kelompok pasien yang lebih rentan menderita anemia, yaitu usia <1 tahun; remaja wanita yang sudah menstruasi; memiliki penyakit kronik; menjalani prosedur operasi yang menyebabkan
kehilangan darah banyak.4

Keuntungan pemeriksaan darah tepi lengkap adalah dapat mendeteksi leukopenia atau leukositosis yang menunjukkan adanya infeksi atau yang lebih jarang lagi adalah keganasan darah . O’Connor dan Drasner4 melaporkan adanya hitung leukosit abnormal pada 13 (2,7%) dari 486 pasien, dan tidak ada
satu pun mengalami penundaan operasi. Satu pasien mengalami kenaikan leukosit disebabkan otitis media akut sedangkan 12 lainnya tidak diketahui dan tidak ada penilaian lebih lanjut.Coté5 menyatakan bahwa pada bayi berusia ≤6 bulan sebaiknyadilakukan pemeriksaan darah tepi mengingat kemungkinan terjadinya anemia fisiologis lebih besar, sehingga dokter anestesia dan bedah mengetahui Hb awal pasien. Jika anak tersebut lahir prematur maka pemeriksaan Hb menjadi lebih penting lagi karena adanya hubungan antara anemia dengan peningkatan insidens terjadinya apnea. Selain itu pemeriksaan darah tepi
dianggap menguntungkan pada pasien dengan anemia defisiensi, gagal ginjal, penyakit jantung dan saluran napas. Berdasarkan laporan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan(litbangkes)6 pada tahun 1997, 24-35% anak usia sekolah di Indonesia menderita anemia defisiensi besi. Penyebab utamanya adalah rendahnya masukan besi melalui makanan, dan tingginya inhibitor absorbsi besi yang
terkandung dalam makanan serta infestasi parasit. Mengingat saat ini Indonesia mengalami krisis moneter yang berkepanjangan maka diperkirakan angka tersebut akan meningkat lagi. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan Hb rutin prabedah pada anak sebagai salah satu usaha untukmendeteksi anemia sehingga operasi dapat dilaksanakan secara aman.


DEWASA
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan darah tepi lengkap dilakukan pada pasien dengan penyakit hati, riwayat anemia, perdarahan dan kelainan darah lainnya, serta tergantung tipe dan derajat invasif prosedur operasi.

Rasional:
   Tujuan pemeriksaan rutin hemoglobin prabedah adalah mendeteksi anemia yang secara klinis tidak tampak. Hal itu terjadi sejak adanya kepercayaan bahwa anemia ringan sampai sedang dapat meningkatkan risiko komplikasi anestesia umum. Kelompok kerja ASA pada tahun 2001 merekomendasikan bahwa pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit rutin tidak diindikasikan.
Karakteristik klinis sebagai indikasi pemeriksaan tersebut adalah tipe dan derajat invasif prosedur operasi, pasien dengan penyakit hati, riwayat anemia, perdarahan dan kelainan darah lainnya.1,2
    Berdasarkan kajian dari Unit HTA Inggris didapatkan tidak ada controlled trial yang mengevaluasi pentingnya pemeriksaan hemoglobin atau hitung jenis darah. Semua bukti ilmiah yang ada berupa case-series.

   Pemeriksaan rutin prabedah menunjukkan kadar Hb <10-10,5 g/dl pada 5% pasien, jarang yang memiliki kadar Hb <9 g/dl, dan hanya merubah penatalaksanaan pada 0,1-2,7% pasien. Pengkajian bukti ilmiah tidak mendukung kebijakan pemeriksaan Hb atau hitung jenis darah rutin pada semua pasien dan sebaliknya tidak ada bukti ilmiah yang menyatakan bahwa pemeriksaan tersebut membahayakan. Batas konvensional anemia adalah kadar Hb <10 g/dl, bila kurang dari nilai tersebut operasi dapat ditunda.
Namun ada beberapa bukti ilmiah menyatakan bahwa risiko operasi tidak meningkat secara bermakna sampai batas Hb 8 g/dl. Pada individu sehat, transfusi darah biasanya diperlukan jika Hb <7 g/dl. Namun tidak begitu jelasapakah transfusi darah merah bermanfaat apabila Hb antara 7 dan 10 g/dl.
Satu penelitian multi-senter baru-baru ini menunjukkan tidak ada perbaikan dalam morbiditas atau mortalitas pada pasien tua pascabedah yang mendapat transfusi bila kadar Hb antara 8 dan 10 g/dl. Satu penelitian menyatakan bahwa Hb 7 g/dl perioperatif cukup aman.7-9 Dalam laporan pengkajian Unit HTA Swedia disimpulkan bahwa pemeriksaan rutin hemoglobin atau hematokrit merupakan pemeriksaan yang paling cost-effective. 1
  Hal lain yang dapat mempengaruhi keputusan anestesia adalahtingginya leukosit yang menunjukkan kemungkinan infeksi yang tidak terdeteksi secara klinis, atau rendahnya trombosit menyebabkan perdarahan perioperatif berlebihan. Pada pemeriksaan rutin prabedah didapatkan nilai leukosit rendah pada 1% pasien, sedangkan jumlah trombosit rendahsebanyak 1,1% pasien dan jarang menyebabkan  perubahan dalam penatalaksanaan pasien.1

Dzankic dkk10 melakukan penelitian prospective cohort untuk mengevaluasi prevalensi dan nilai prediktif pemeriksaan laboratorium prabedah abnormal pada pasien usia ≥70 tahun yang menjalani operasi selain jantung. Pada 544 pasien, ditemukan hasil pemeriksaan trombosit abnormal sebanyak 0,5-5%, kreatinin abnormal 12%, hemoglobin abnormal 10%, glukosa abnormal 7%. Dengan multivariate logistic regression, hanya klasifikasi ASA
(>II) (OR 2,55; 95%CI 1,56-4,19; p <0,001) dan risiko operasi (OR 3,48; 95%CI
2,31-5,23; p <0,001) sebagai faktor prediktor bebas bermakna terhadap
kemungkinan timbulnya efek samping pascabedah. Prevalensi nilai elektrolit
dan trombosit abnormal prabedah kecil, demikian pula nilai prediktifnya.
Walaupun lebih berhubungan, nilai hemoglobin, kreatinin dan glukosa
abnormal juga bukan merupakan faktor prediktor efek samping pascabedah.
Pemeriksaan rutin hemoglobin, kreatinin, glukosa dan elektrolit prabedah
yang hanya berdasarkan usia bukan merupakan indikasi untuk dilakukan
pada pasien geriatri. Akan tetapi pemeriksaan laboratorium selektif
berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang pada akhirnya
menentukan komorbiditas pasien dan risiko operasi, merupakan indikasi
dilakukannya pemeriksaan laboratorium prabedah.





III.2. Apakah pemeriksaan kimia darah rutin dilakukan pada
persiapan prabedah elektif?

ANAK
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila terdapat risiko
kelainan ginjal, hati, endokrin, terapi perioperatif, dan pemakaian obat
alternatif.
Rasional:
Sejak tahun 1981, di Italia, pasien anak yang dijadwalkan menjalani operasi
minor hanya dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium antara lain kadar
Hb, urinalisis dan serum kreatinin fosfokinase untuk mendeteksi kecurigaan
hipertermia maligna dan serum kolinesterase. Hasil penelitian Meneghini
dkk11 melaporkan sebanyak 508 (27%) dari 1.884 pasien anak memiliki nilai
serum kreatinin fosfokinase abnormal. Selanjutnya pemeriksaan diulang pada
87 pasien yang nilai serum kreatinin fosfokinasenya tiga kali nilai normal dan
hanya 5 kasus ditemukan hasil abnormal. Hal ini menunjukkan bahwa
pemeriksaan serum kreatinin fosfokinase prabedah tidak perlu dilakukan.

DEWASA
Jawaban: Tidak, rekomendasi C
Rekomendasi: Pemeriksaan kimia darah rutin hanya dilakukan pada pasien
usia lanjut, adanya kelainan endokrin, kelainan fungsi ginjal dan hati,
pemakaian obat tertentu atau pengobatan alternatif.
Rasional:
Gangguan elektrolit atau keseimbangan asam basa pada orang sehat sangat
jarang sehingga dalam prakteknya keputusan melakukan pemeriksaan rutin
hanya untuk mendeteksi adanya hipokalemia ringan sampai sedang,
gangguan ginjal atau diabetes mellitus yang tidak tampak secara klinis, yang
memungkinkan operasi ditunda sampai kelainan yang ada diatasi.1
Kelompok kerja ASA merekomendasikan karakteristik klinis yang
merupakan indikasi pemeriksaan kalsium, glukosa, natrium, fungsi ginjal dan
hati adalah adanya kemungkinan terapi perioperatif, gangguan endokrin,
risiko kelainan fungsi ginjal dan hati, pemakaian obat tertentu atau
pengobatan alternatif.2
Unit HTA Inggris melaporkan bahwa tidak ada controlled trial tentang
pemeriksaan kimia darah rutin prabedah, semuanya dalam bentuk case series.
Hasil kadar natrium dan kalium abnormal sebesar 1,4% pada pemeriksaan
prabedah rutin sedangkan pemeriksaan urea dan kreatinin abnormal pada
2,5% dan gula darah 5,2%. Hasil ini jarang mengubah penatalaksanaan pasien
sehingga disimpulkan bahwa tidak ada fakta yang mendukung kebijakan
pemeriksaan kimia darah prabedah rutin.1
Pada pasien usia lanjut, kadar nitrogen ureum darah dan kreatinin
serum merupakan komponen penting pemeriksaan laboratorium prabedah.
Walaupun kecepatan filtrasi glomerular menurun seiring meningkatnya usia,
biasanya kadar nitrogen ureum dan kreatinin serum normal karena pada usia
lanjut memiliki massa otot yang mereduksi.12,13


III.3. Apakah pemeriksaan hemostasis rutin dilakukan pada
persiapan prabedah elektif?

ANAK
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada pasien dengan
riwayat atau kondisi klinis mengarah pada kelainan koagulasi, akan menjalani
operasi yang dapat menimbulkan gangguan koagulasi (seperti cardiopulmonary
bypass), ketika dibutuhkan hemostasis yang adekuat (seperti tonsilektomi), dan
kemungkinan perdarahan pascabedah (seperti operasi saraf).
Rasional:
Boger dkk4 melaporkan bahwa 21% pasien yang menjalani tonsilektomi
memiliki nilai APTT (Activated Partial Thromboplastin Time), PT (Prothrombin
Time), atau waktu perdarahan abnormal, dan menyarankan agar pemeriksaan
tersebut dilakukan pada semua pasien untuk mencari kemungkinan kelainan
koagulasi.4
Close dkk4 menyatakan bahwa pemeriksaan rutin APTT dan PT pada
pasien asimptomatik yang akan menjalani tonsilektomi tidak bermanfaat
dalam memperkirakan perdarahan pascabedah. Perdarahan masif pada
tonsilektomi biasanya bukan sebagai hasil kelainan koagulasi.
Burk dkk14 melakukan penelitian prospektif untuk mengevaluasi
kegunaan skrining kelainan perdarahan prabedah pada anak. Penelitian
dilakukan terhadap riwayat perdarahan dan pemeriksaan laboratorium
(hitung jenis darah, PT, APTT, dan waktu perdarahan) 1603 anak yang akan
menjalani tonsilektomi. Dilaporkan terdapat 31 pasien (2%) dengan hasil awal
abnormal. Sebanyak 23 dari 31 pasien memiliki nilai APTT memanjang. Tiga
pasien memiliki APTT dan waktu perdarahan memanjang, 1 pasien dengan PT
dan APTT memanjang, 2 pasien dengan PT memanjang dan 2 pasien dengan
waktu perdarahan memanjang. Sebanyak total 15 pasien (0,9%) yang memiliki
kelainan persisten saat diperiksa 7-10 hari kemudian (14 pasien dengan APTT
memanjang, 1 pasien dengan APTT dan waktu perdarahan memanjang).
Riwayat penyakit dan skrining laboratorium mempunyai spesifitas tinggi dan
nilai prediktif negatif tinggi tetapi memiliki sensitivitas dan nilai prediktif

positif rendah dalam mengidentifikasi pasien yang akan mengalami
perdarahan perioperatif. Beberapa anak dengan kelainan perdarahan mungkin
terdeteksi pertama kali dengan pemeriksaan koagulasi prabedah, selanjutnya
terapi pengganti, penundaan atau pembatalan operasi dapat mengurangi atau
mencegah perdarahan perioperatif. Besarnya nilai positif palsu pada
pemeriksaan laboratorium dan riwayat perdarahan, ditambah dengan
jarangnya kelainan koagulopati bawaan atau didapat, menyebabkan semakin
meningkatnya keraguan akan kegunaan skrining rutin.


DEWASA
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada pasien yang memiliki
riwayat kelainan koagulasi, atau riwayat terbaru yang mengarah pada
kelainan koagulasi, atau sedang memakai obat antikoagulan atau obat yang
diduga dapat mengganggu koagulasi termasuk obat tradisional, pasien yang
memerlukan antikoagulan pascabedah, pasien yang memiliki kelainan hati
dan ginjal.
Rasional:
Berbagai alasan dilakukannya pemeriksaan hemostasis rutin prabedah antara
lain untuk mengidentifikasi pasien dengan kecenderungan perdarahan yang
dapat diatasi atau reversibel setelah operasi, misalnya penundaan operasi
pada pasien yang mengkonsumsi aspirin atau obat lain yang menghambat
fungsi trombosit; untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi
menderita perdarahan intraoperatif atau pascabedah sehingga teknik
operasinya perlu dimodifikasi atau perlu persiapan untuk transfusi darah.1
Kelompok kerja ASA merekomendasikan karakteristik klinis sebagai
bahan pertimbangan indikasi pemeriksaan INR, PT, APTT, trombosit secara
selektif adalah kelainan perdarahan, kelainan ginjal, kelainan hati, tipe dan
derajat invasif prosedur operasi.2
Unit HTA Inggris mengidentifikasi 23 penelitian prabedah, yang
semuanya berbentuk case-series. Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)
dilaporkan abnormal sebesar 0-15,6% pada pemeriksaan rutin dan atas
indikasi, sedangkan hasil pemeriksaan rutin pada orang asimptomatik hanya
sebesar 3,8%. Nilai PT dilaporkan abnormal sebesar 0-12,9%, sedangkan nilai
APTT abnormal didapatkan 16,3% pasien. Pemeriksaan hemostasis hanya
merubah  5,3%  penatalaksanaan  pasien,  dan  hasil  pemeriksaan
BT/CT/PT/APTT tidak berpengaruh terhadap kejadian perdarahan
postoperatif atau dengan kata lain bahwa positive predictive value pemeriksaan
ini rendah sehingga secara klinis tidak berguna. Selain itu dinyatakan pula
bahwa perdarahan intraoperatif atau pascabedah lebih banyak berhubungan
dengan teknik operasi daripada adanya gangguan koagulasi minor.1


Pada penelitian multi senter dengan 3.242 pasien, Houry dkk15 secara
prospektif membandingkan antara hasil pemeriksaan skrining hemostasis
standard prabedah (PT, APTT, trombosit, BT) dengan riwayat dan data klinis.
Hasilnya menyatakan bahwa pemeriksaan skrining hemostasis prabedah
seharusnya tidak dilakukan secara rutin, tetapi hanya pada pasien yang
memiliki data klinis abnormal.


III.4. Apakah pemeriksaan urin rutin dilakukan pada persiapan
prabedah elektif?

ANAK
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)


Rekomendasi: Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang
melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran
kemih.
Rasional:
Tujuan pemeriksaan urin rutin prabedah adalah melacak dan mengatasi
infeksi saluran kemih dan penyakit ginjal yang tidak terduga. O’Connor dan
Drasner4 melaporkan adanya 36 (8%) dari 453 pasien yang mempunyai hasil
pemeriksaan abnormal. Dari 36 pasien tersebut, 12 pasien memiliki penyakit
yang sudah diketahui sebelumnya, 12 pasien menunjukkan hasil normal pada
pemeriksaan ulang, dan 12 pasien lainnya tidak ada kelanjutan catatan medik.
Operasi ditunda pada 2 anak, yaitu satu anak menjalani operasi darurat
seminggu kemudian, dan satu anak lagi menjalani operasi setelah mengatasi
infeksi saluran kemihnya. Dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan urin rutin
hanya menambah sedikit informasi pada evaluasi prabedah anak sehat dan
karena itu tidak perlu dilakukan.
Jika ada riwayat yang mengarah pada kemungkinan masalah saluran
kemih, maka pemeriksaan urin perlu dilakukan.5 Wood dan Haekelmen16
melaporkan tidak ada hubungan antara hasil abnormal pemeriksaan urin
prabedah dengan komplikasi pascabedah dalam penelitian pemeriksaan urin
1.859 anak yang menjalani operasi elektif.


DEWASA
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang
melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran
kemih.





Rasional:
Salah satu alasan rasional meminta pemeriksaan urin adalah mendeteksi
infeksi saluran kemih asimptomatik yang dapat mengubah penatalaksanaan
pasien selanjutnya. Untuk beberapa prosedur, seperti joint replacement yang
benar-benar memerlukan kondisi asepsis, adanya infeksi saluran kemih dapat
menunda operasi, walaupun ada bukti ilmiah yang menyatakan bahwa risiko
infeksi tidak terpengaruh oleh adanya infeksi saluran kemih.1
Kelompok kerja ASA merekomendasikan bahwa pemeriksaan urin tidak
diindikasikan kecuali untuk prosedur spesifik, seperti implantasi prosthesis,
prosedur urologi atau adanya gejala saluran kemih.2
Unit HTA Inggris menyatakan tidak ada controlled trial yang telah
dipublikasikan tentang pentingnya pemeriksaan urin. Semua bukti ilmiah
yang ada merupakan case-series. Hasil urinalisis prabedah rutin abnormal 1-
34,1% pasien dan hanya mengubah penatalaksanaan pada 0,1-2,8% pasien.
Yang menyebabkan perubahan penatalaksanaan adalah ditemukannya
leukosit dalam urin. Namun tidak ada bukti ilmiah bahwa urinalisis abnormal
prabedah berhubungan dengan komplikasi perioperatif dan pascabedah. 4
Hasil  pemeriksaan  urin  abnormal  hanya  akan  mengubah
penatalaksanaan jika ditemukan leukosit, yang mungkin menunjukkan infeksi
saluran kemih. Walaupun ditemukan leukosit, tidak semua pasien mendapat
pengobatan. Hasil penelitian menunjukkan respons klinis terhadap hasil
abnormal lebih ditujukan untuk pemeriksaan atas dasar indikasi daripada

pemeriksaan rutin.

Baik pemeriksaan atas indikasi maupun rutin,

ditemukannya protein, glukosa atau eritrosit tidak mengubah penatalaksanaan
klinis. Hal tersebut sebagai pertimbangan bahwa klinisi tidak menganggap
pemeriksaan rutin sebagai pemeriksaan skrining yang penting bagi penderita
diabetes mellitus atau penyakit saluran kemih.1
Direkomendasikan oleh Unit HTA Swedia bahwa indikasi bakteriuria
asimptomatik merupakan hal penting sebelum operasi yang melibatkan
manipulasi saluran kemih.1
Orang usia lanjut memiliki kesulitan dalam ekskresi air, natrium,
kalsium diikuti dengan penurunan kemampuan mengkonsentrasikan urin.
Karena adanya penurunan kecepatan filtrasi glomerulus, maka risiko
terjadinya gagal ginjal selama operasi menjadi tinggi.13
Satu penelitian di Mayo Clinic melaporkan bahwa pemeriksaan
laboratorium rutin tidak mengubah keluaran (outcome) atau rencana anestesia
pada pasien semua usia. Pemeriksaan laboratorium pada pasien usia lanjut
diindikasikan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik.12,13







III.5. Apakah pemeriksaan foto toraks rutin dilakukan pada
persiapan prabedah elektif?

ANAK
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan foto toraks rutin prabedah tidak perlu dilakukan.
Rasional:
Wood dkk16 melakukan penelitian retrospektif tentang keuntungan skrining
foto toraks sebagai prosedur skrining prabedah pada pasien anak untuk
mendeteksi kelainan yang tidak diketahui dan menentukan apakah pasien
yang dilakukan foto toraks prabedah mengalami komplikasi anestesia dan
pascabedah yang lebih sedikit dibandingkan dengan yang tidak dilakukan
foto toraks. Dari 749 kasus, ditemukan 35 pasien (4,7%) dengan hasil abnormal
yang tidak dicurigai sebelumnya. Dari 35 pasien tersebut, sebanyak 9 pasien
(1,2%) dinyatakan kelainannya bermakna secara klinis dan 3 pasien (0,4%)
mengalami penundaan operasi. Tidak ada perbedaan prosedur anestesia atau
komplikasi  pascabedah  di  antara  kedua  kelompok.  Selanjutnya
direkomendasikan bahwa pemeriksaan foto toraks rutin prabedah pada anak
sehat tidak perlu dilanjutkan.
Pada awal tahun 1983 American Academy of Pediatrics merekomendasikan
tidak melakukan pemeriksaan foto toraks rutin pada persiapan prabedah.17


DEWASA
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan foto toraks dilakukan pada pasien usia di atas 60
tahun, pasien dengan tanda dan gejala penyakit kardiopulmonal, infeksi
saluran napas akut, riwayat merokok .
Rasional:
Tujuan dilaksanakannya pemeriksaan foto toraks rutin prabedah adalah:
Penatalaksanaan anestesia atau kondisi medis segera.
Tujuan utama pemeriksaan foto toraks rutin prabedah pada operasi non-
kardiopulmonal adalah sebagai bahan masukan untuk mengkaji
kebugaran pasien sebelum anestesia umum. Diharapkan foto toraks
mampu mendeteksi kondisi seperti gagal jantung atau penyakit paru
kronik yang tidak terdeteksi secara klinis, yang mungkin dapat
menyebabkan penundaan atau pembatalan operasi atau memerlukan
modifikasi teknik anestesia.1
Prediksi komplikasi pascabedah.
Tujuan lain pemeriksaan foto toraks rutin prabedah adalah untuk
mengidentifikasi pasien yang mungkin berisiko menderita komplikasi
paru atau jantung pascabedah sehingga penatalaksanaan pasien
pascabedah dapat dimodifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan, misalnya
dengan memindahkan pasien ke tempat perawatan lebih intensif (High
Care Unit).1
Sebagai dasar interpretasi pascabedah.
Beberapa penulis menyatakan pentingnya foto toraks prabedah sebagai
dasar interpretasi foto pascabedah yang akurat bila pada pasien timbul
komplikasi paru atau jantung pascabedah. Contohnya adalah terjadi
embolus paru pascabedah, dengan gambaran foto toraks yang minimal
mungkin dapat tidak terlihat kecuali terdapat foto toraks prabedah sebagai
pembandingnya.1
Sebagai skrining.
WHO memperkirakan sepertiga populasi dunia terinfeksi Mycobacterium
tuberculosis dan 3 juta orang meninggal setiap tahunnya akibat TB. Setiap
tahun diperkirakan timbul 8 sampai 10 juta kasus baru TB. Di Indonesia,
berdasarkan laporan WHO tahun 2003 jumlah penderita TB paru
meningkat dua kali lipat dari 20/100.000 penduduk pada tahun 1998
menjadi 43/100.000 penduduk pada tahun 2001. Oleh karena itu foto
toraks dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining TB paru.18

Beberapa penelitian large series telah mempelajari kegunaan foto toraks
prabedah dan melaporkan bahwa foto toraks rutin prabedah bukan hanya
tidak memberikan keuntungan, akan tetapi juga menyebabkan banyak pasien
mendapat penatalaksanaan yang tidak perlu karena kelainan pada foto toraks.
Jadi foto toraks rutin prabedah tidak berguna dan sebaiknya dihindari, kecuali
atas indikasi sesuai dengan riwayat penyakit atau pemeriksaan fisik.2,3,19
Karakteristik klinik sebagai pertimbangan pemeriksaan foto toraks
prabedah meliputi riwayat merokok, infeksi saluran napas atas akut, penyakit
paru obstruktif kronik (PPOK) dan penyakit jantung. Kemungkinan
didapatkan hasil foto toraks abnormal cukup tinggi pada beberapa pasien,
tetapi belum ada suatu penuntun apakah faktor usia, riwayat merokok, infeksi
saluran napas atas akut, PPOK stabil ataupun penyakit jantung stabil harus
dipertimbangkan menjadi indikasi pemeriksaan foto toraks.2
Unit HTA Inggris telah melakukan kajian terhadap pemeriksaan foto
toraks rutin prabedah. Beberapa penelitian yang dikaji menyatakan bahwa
derajat abnormalitas foto toraks meningkat seiring dengan meningkatnya usia.
Hal tersebut digunakan sebagai dasar dalam merekomendasikan “foto toraks
rutin prabedah untuk usia n tahun”. Delahunt dan Turnbull melaporkan hasil
yang berlawanan dengan pernyataan tersebut, yaitu hasilnya tidak beda
bermakna antara orang usia lanjut dengan usia lebih muda. McCleane
menyatakan bahwa peningkatan prevalensi abnormalitas foto toraks lebih
berhubungan dengan derajat ASA daripada dengan usia. Dari 6 penelitian
yang mengevaluasi hasil foto toraks, didapatkan sekitar 0-2,1% pasien yang
mengalami perubahan penatalaksanaan. Pada akhirnya Unit HTA Inggris
melalui hasil yang telah dipublikasikan menyatakan bahwa foto toraks
prabedah seharusnya tidak dilakukan secara rutin karena tidak ada fakta yang
mendukung foto toraks prabedah dapat menaikkan atau menurunkan risiko
perioperatif.1
Hanya 1,3% dari pemeriksaan foto toraks menggambarkan adanya
abnormalitas yang tidak ditemukan pada pemeriksaan klinis dan hanya
menyebabkan 0,1% perubahan penatalaksanaan prabedah tanpa adanya
perubahan hasil yang lebih baik.20 Foto toraks prabedah dapat diminta atas
indikasi adanya kondisi medis, sesuai dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, atau bila diperlukan untuk penatalaksanaan pascabedah (Gambar 1).21



Gambar 1. Pedoman foto toraks preoperatif




Keterangan:
*: termasuk operasi besar, antara lain torakotomi, laparotomi, trepanasi.
III.6. Apakah pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) rutin dilakukan
pada persiapan prabedah elektif?
ANAK
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Hanya dilakukan atas indikasi, bila dari pemeriksaan klinis
ditemukan tanda-tanda kelainan jantung.
Rasional:
Insidens penyakit jantung bawaan di Indonesia adalah 8 per 1000 kelahiran
hidup. Diagnosis penyakit jantung bawaan ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Salah satu





pemeriksaan penunjang adalah dengan EKG, EKG dapat menunjukkan
adanya kelainan irama jantung dan besar jantung secara tidak langsung.


DEWASA
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C )
Rekomendasi: Pemeriksaan EKG dilakukan pada pasien dengan diabetes
mellitus, hipertensi, nyeri dada, gagal jantung kongestif, riwayat merokok,
penyakit vaskular perifer, dan obesitas, yang tidak memiliki hasil EKG dalam
1 tahun terakhir tanpa memperhatikan usia. Selain itu EKG juga dilakukan
pada pasien dengan gejala kardiovaskular periodik atau tanda dan gejala
penyakit jantung tidak stabil (unstable), dan semua pasien berusia usia >40
tahun.
Rasional:
Tujuan utama pemeriksaan EKG prabedah adalah mendeteksi kondisi jantung,
seperti infark miokard baru, iskemik jantung, defek konduksi atau aritmia,
yang dapat mempengaruhi anestesia atau bahkan menunda operasi;
mengidentifikasi pasien akan kemungkinan komplikasi jantung, terutama
infark miokard akut setelah operasi.1
Semua bukti ilmiah dalam bentuk case-series, dan tidak ada bukti ilmiah
yang mendukung pentingnya EKG prabedah untuk dijadikan dasar
pertimbangan. Sebaliknya tidak ada bukti ilmiah bahwa rutin EKG prabedah
akan membahayakan.1

Karakteristik klinis pasien yang penting
termasuk penyakit

kardiovaskular, penyakit saluran napas dan tingkat invasif operasi. Pada
pasien dengan penyakit koroner, EKG merupakan pemeriksaan penting dalam
menentukan prognosis yang berhubungan dengan morbiditas jangka panjang
dan mortalitas. EKG(tanpa aktivitas) tidak dapat mengidentifikasi
peningkatan risiko perioperatif pada pasien yang menjalani operasi risiko
rendah, tetapi EKG abnormal merupakan prediktor peningkatan risiko
perioperatif dan kardiovaskular jangka panjang pada pasien yang menjalani
operasi risiko sedang dan tinggi.2
Kajian kelompok kerja ASA melaporkan hasil abnormal pada
pemeriksaan EKG rutin sebanyak 7-42,7% kasus (N=12 penelitian) dan
merubah penatalaksanaan pada 9,1% kasus (N=1 penelitian). Sedangkan
pemeriksaan EKG prabedah atas indikasi dilaporkan hasil abnormal sebanyak
4,8-78,8% kasus (N=17 penelitian) dan sebanyak 2-20% kasus mengalami
perubahan penatalaksanaan. Rabkin dan Horne mengajukan pertanyaan
spesifik yaitu seberapa sering perubahan EKG ditemukan pada pasien yang
memiliki EKG sebelumnya. Hasil abnormal ditemukan pada 2% pasien,
walaupun kemungkinan hasil abnormal meningkat seiring bertambahnya
usia. McCleane2 melaporkan bahwa prevalensi abnormalitas juga meningkat
seiring dengan makin buruknya status ASA.
Walaupun kebanyakan pemeriksaan rutin atas dasar faktor usia
mungkin tidak penting, tetapi EKG prabedah mungkin satu perkecualian dan
diperlukan bagi sebagian besar pasien usia lanjut karena sering ditemukan
hasil abnormal. Masih tingginya insidens sakit jantung yang silent dan
penyakit lain seperti hipertensi dapat mempengaruhi hasil EKG. Hasil EKG
prabedah abnormal yang sering ditemukan pada pasien usia lanjut adalah
fibrilasi atrial, gelombang ST abnormal yang mengarah pada iskemik,
hipertrofi ventrikel kiri dan kanan, aritmia dan blok atrioventrikular.2,21
Seymour dkk2,21 meneliti 222 pasien berusia ≥65 tahun, dan menemukan
hasil EKG yang abnormal tidak berhubungan dengan timbulnya komplikasi
jantung pascabedah pada laki-laki, tetapi pada wanita mungkin berhubungan.
Sedangkan penelitian lain yang memeriksa 198 pasien, menyimpulkan bahwa
gelombang ST-T abnormal dan keterlambatan konduksi intraventrikular
berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pascabedah
akibat komplikasi jantung.
Hasil sintesis oleh Goldberger dan O’Kinski2,22,23 dari 4 penelitian
menyatakan batas usia dilakukannya pemeriksaan EKG, biasanya antara 45
dan 65 tahun. Namun batasan usia yang dipilih masih bersifat subjektif karena
keuntungan dalam mendeteksi kelainan belum dapat ditunjukkan. Di lain
pihak, belum ada konsensus ASA tentang batas usia minimal untuk
pemeriksaan EKG praanestesia, terutama pada pasien tanpa faktor risiko
spesifik. Namun disepakati pemeriksaan EKG diindikasikan bagi pasien yang
diketahui memiliki faktor risiko kardiovaskular atau pasien dengan faktor
risiko yang diidentifikasi saat evaluasi preanestesia.
Dalam laporan HTA Swedia disebutkan, sering ditemukan perubahan
EKG yang bermakna sesuai dengan bertambahnya usia sehingga sangat
beralasan untuk memakai batasan usia dalam memilih pasien yang harus
dilakukan pemeriksaan EKG. Batasan usia merupakan masalah pengkajian
yang sulit, dan akhirnya banyak klinisi yang menggunakan batasan usia 50-60
tahun, dan usia >40 tahun jika pasien tidak memiliki EKG normal sebelumnya
sebagai referensi.1
Rekomendasi EKG prabedah dari ACC dan AHA adalah:22
Kelas I
Episode nyeri dada atau iskemikk ekuivalen pada pasien risiko
sedang dan tinggi yang dijadwalkan untuk operasi risiko sedang
dan tinggi.
Kelas II
Pasien asimptomatik dengan diabetes mellitus.
Kelas IIb
1. Pasien dengan riwayat revaskularisasi koroner sebelumnya
2. Pasien asimptomatik laki-laki >45 tahun atau wanita >55 tahun
dengan 2 atau lebih faktor risiko aterosklerotik.
3. Riwayat dirawat di rumah sakit akibat penyakit jantung
Kelas III
Sebagai pemeriksaan rutin pada pasien asimptomatik yang
menjalani operasi risiko rendah.

Berikut ini adalah penuntun untuk EKG prabedah yang direkomendasikan
oleh Vanderbilt University (Gambar 2).

Gambar 2. Pedoman EKG preoperatif



Murdoch dkk24 melaporkan 154 (13%) dari 1185 pasien yang akan
dioperasi menjalani pemeriksaan EKG berdasarkan kriteria prediktif penyakit
arteri koroner. Dua puluh enam persen dari 154 pasien tersebut diperoleh hasil
abnormal sebanyak 26%, kebanyakan pasien diketahui memiliki hipertensi.
Hanya 20% dari pasien yang memiliki hasil EKG abnormal mengalami
penundaan operasi. Tidak ada komplikasi pascabedah yang terjadi.
Disimpulkan bahwa pemeriksaan EKG mempunyai nilai terbatas dalam
menentukan stratifikasi risiko pada pasien yang akan menjalani operasi.
III.7. Apakah pemeriksaan fungsi paru rutin dilakukan pada
persiapan prabedah elektif?

ANAK
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Hanya dilakukan atas indikasi.


DEWASA
Jawaban: Tidak (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Pemeriksaan spirometri dilakukan pada pasien dengan riwayat
merokok atau dispnea yang akan menjalani operasi pintasan (bypass) koroner
atau abdomen bagian atas; pasien dengan dispnea tanpa sebab atau gejala
paru yang akan menjalani operasi leher dan kepala, ortopedi, atau abdomen
bawah; semua pasien yang akan menjalani reseksi paru dan semua pasien usia
lanjut.
Rasional:
Peningkatan usia menyebabkan pengurangan bertahap dalam kemampuan
dan beberapa perubahan fungsi paru yang dapat diperkirakan. Toraks
menjadi lebih kaku yang menyebabkan berkurangnya daya ekspansi iga, hal
tersebut meningkatkan kerja pernapasan saat kekuatan dan massa otot
berkurang. Perubahan itu mengakibatkan menurunnya kapasitas pernapasan
maksimum. Kemampuan rekoil parenkim paru menurun. Saluran pernapasan
yang lebih kecil menjadi lebih mudah kolaps dan kapasitas menutupnya
meningkat seiring dengan bertambahnya usia, sehingga volume tersebut
menyebabkan penutupan saluran napas pada saat napas biasa. Semua
perubahan di atas menjadi faktor predisposisi terjadinya hipoksia dan
atelektasis pada pasien lanjut usia.12,13,25
Pasien dengan penyakit saluran napas yang bermakna harus
diidentifikasi pada saat evaluasi prabedah, terutama pada mereka yang akan
menjalani operasi risiko tinggi, misalnya operasi abdomen bagian atas. Selain
diketahui bahwa fungsi paru menurun seiring meningkatnya usia, hanya
terdapat sedikit bukti ilmiah yang menyarankan pemeriksaan fungsi paru
prabedah merupakan faktor yang berguna dalam memperkirakan komplikasi
paru pascabedah. 12,13,25
Salah satu alasan rasional pemeriksaan spirometri adalah untuk
mengidentifikasi pasien berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya
penundaan operasi. Klinisi harus menggunakan berbagai macam strategi
untuk mengurangi risiko komplikasi paru pada pasien risiko tinggi melalui
evaluasi klinis dan kajian beberapa faktor risiko. Tidak ada data yang
menyatakan bahwa spirometri dapat mengidentifikasikan orang yang berisiko
tinggi tanpa memiliki gejala klinis paru atau faktor risiko lain yang
memungkinkan terjadinya komplikasi paru. Spirometri mungkin berguna bagi
pasien dengan PPOK atau asma, jika setelah evaluasi klinis didapatkan
keraguan apakah derajat obstruksi saluran napas sudah menurun secara
optimal atau belum.25
Pada tahun 1990 American College of Physicians merekomendasikan
pemeriksaan spirometri pada pasien dengan riwayat merokok atau dispnea




yang akan menjalani operasi pintasan koroner atau abdomen bagian atas;
pasien dengan dispnea tanpa sebab atau gejala paru yang akan menjalani
operasi leher dan kepala, ortopedi, atau abdomen bawah; semua pasien yang
akan menjalani reseksi paru. Beberapa penelitian terakhir menyatakan bahwa
spirometri mempunyai nilai prediktif yang bervariasi. Dinyatakan pula bahwa
temuan klinis lebih mempunyai nilai prediktif daripada spirometri dalam
memperkirakan kemungkinan terjadinya komplikasi paru setelah operasi.
Tetapi belum ada randomized clinical trial tentang hal ini.25


III.8. Apakah puasa rutin dilakukan pada persiapan prabedah
elektif?

ANAK
Jawaban: Ya (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Jangka waktu puasa dari ASI, susu formula dan makanan
padat adalah 4 jam pada anak usia <6 bulan, 6 jam pada anak usia 6-36 bulan
dan 8 jam pada anak usia >36 bulan. Jangka waktu puasa dari cairan jernih
adalah 2 jam pada anak usia <6 bulan, 3 jam pada anak usia 6-36 bulan dan
>36 bulan.
Rasional:
Bagaimanapun juga masih terdapat beberapa keraguan, bagaimana dengan
bayi usia <6 bulan yang minum ASI, susu formula, dan makanan padat.
Keraguan pada ASI disebabkan komposisi ASI bergantung pada diet ibu,
semakin tinggi asupan lemak ibu maka kandungan lemak ASI semakin tinggi
sehingga pencernaannya juga lebih lambat. Biasanya untuk bayi <6 bulan
diperbolehkan minum ASI, susu formula dan makanan padat sampai 4 jam
sebelum intubasi, sedangkan yang diperbolehkan sampai 2 jam sebelum
operasi adalah cairan jernih saja.5,26
Menurut kelompok kerja ASA, tidak ada cukup data yang mengevaluasi
hubungan antara asupan ASI maupun susu formula sebelum prosedur
anestesia dengan insidens emesis atau aspirasi paru. Selanjutnya
direkomendasikan bahwa puasa ASI adalah selama 4 jam atau lebih sebelum
prosedur anestesia umum, regional, atau sedasi/analgesi, sedangkan untuk
susu formula selama 6 jam atau lebih.26
Untuk anak >6 bulan Coté5 menyarankan puasa ASI, susu dan makanan
padat selama 6 jam, tetapi diperbolehkan untuk minum cairan jernih sampai 3
jam sebelum operasi.
Beberapa kepustakaan telah membuktikan bahwa pengosongan cairan
jernih di lambung berlangsung dengan cepat. Volume residu lambung pada
anak yang minum cairan jernih sampai dengan 2 jam sebelum induksi tidak
berbeda atau sedikit berbeda dengan anak yang telah puasa sepanjang malam.

Tidak ada perbedaan volume lambung antara anak yang berpuasa selama 2-4
jam dengan yang berpuasa >4 jam. Oleh karena itu tidak dibutuhkan jangka
waktu puasa yang berlebihan sebelum operasi elektif pada pasien anak. Hal
tersebut menyebabkan sebagian besar institusi anak telah mengubah jangka
waktu puasa untuk cairan jernih.26
Beberapa klinisi menyatakan anak >3 tahun membutuhkan jangka
waktu puasa yang lebih panjang yaitu 8 jam puasa susu dan makanan padat,
serta 3 jam puasa cairan jernih. Hal ini memungkinkan anak tidak mengalami
hipovolemi karena puasa yang berkepanjangan. Asupan cairan yang lebih
bebas juga memungkinkan pengurangan insidens hipoglikemia dan hipotensi
prabedah setelah induksi anestesia inhalasi, meskipun hal ini belum diteliti.5


DEWASA
Jawaban: Ya (Rekomendasi C)
Rekomendasi: Jangka waktu puasa adalah 8 jam.
Rasional:
Kelompok kerja ASA menyatakan bahwa tidak ada bukti yang melaporkan
hubungan antara waktu puasa, volume lambung atau keasaman lambung
dengan risiko terjadinya refluks/emesis atau aspirasi paru pada manusia.
Pada penelitian yang membandingkan lama puasa antara 2-4 jam dengan >4
jam didapatkan volume lambung yang lebih kecil pada orang dewasa yang
berpuasa selama 2-4 jam. Kelompok kerja ASA merekomendasikan bahwa
puasa selama 2 jam atau lebih untuk cairan jernih cukup memadai sebelum
pelaksanaan anestesia umum, regional atau sedasi/analgesia. Contoh cairan
jernih antara lain air putih, jus buah, soda, teh pahit dan kopi pahit. Volume
cairan tidak begitu penting bila dibandingkan dengan jenis cairan.26
Tidak ada data yang memadai mengenai jangka waktu puasa untuk
makanan padat. Untuk pasien pada semua kategori usia, kelompok kerja ASA
merekomendasikan puasa dari makanan ringan atau susu selain ASI selama 6
jam atau lebih sebelum operasi elektif dengan anestesia umum, regional, atau
analgesia. Mereka menyatakan bahwa asupan nasi, makanan berlemak atau
daging dapat memperpanjang pengosongan lambung. Keduanya jumlah dan
jenis makanan harus dipertimbangkan untuk menentukan jangka waktu puasa
yang tepat.26
TABEL 1. PEDOMAN PUASA UNTUK ANAK DAN DEWASA 5



(dikutip dari Coté CJ. Preoperative preparation and premedication. Br J Anaesth 1999)



Bab IV
REKOMENDASI

BERDASARKAN HASIL KAJIAN DI ATAS, DISUSUN REKOMENDASI SEBAGAI BERIKUT:





TABEL 2. JANGKA WAKTU PUASA PERSIAPAN RUTIN PRABEDAH ELEKTIF




DAFTAR PUSTAKA




  1. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review ofthe evidence. Health Technol Assessment 1997;I(12).
  2. American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for preanesthesiaevaluation. Anesthesiology 2002;96:485-96.
  3. Perez A, Planell J, Bacardaz, Hounie A, Franci J, Brotons C, dkk. Value of routine
  4. preoperative tests: a multicentre study in four general hospital. Br J Anaesth1995;74:250-6.
  5. Patel RI, DeWitt L, Hannallah RS. Preoperative laboratory testing in children
  6. undergoing elective surgery: analysis of current practice. Clin Anesth 1997;9:258-61.
  7. Coté CJ. Preoperative preparation and premedication. Br J Anaesth 1999;83:16-28.
  8. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Report of the policy workshopon iron deficiency anemia in Indonesia. Jakarta, Indonesia. 1-2 April 1997.
  9. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement.
  10. Perioperative red cell transfusion. 27-29 Juni 1988.Carson JL, Duff A, Berlin JA, Lawrence VA, Poses RM, Huber EC, dkk.
  11. Perioperative   blood   transfusion   and   postoperative   mortality.1998;279:199-205.JAMA
  12. Stehling L. New concepts in transfusion therapy. International AnaestesiaResearch Society 1998. Review Course Lectures.h. 62-5.
  13. Dzankic S, Pastor D, Gonzales C, Leung JM. The prevalence and predictive value of abnormal preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesthesia & Analgesia 2001;93(2):301-8.
  14. Meneghini L, Zadra N, Zanette G. The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day surgery in healthy children. Paediatr Anaesth 1998;8(1):11-5.
  15. Barnett SR. Preoperative evaluation and preparation of the elderly patient.Current Anesthesiology Reports 2000;2:445-52.
  16. Akrp AH, Koval KJ. Preoperative medical evaluation of the elderly patient.
  17. Archives of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 1998;2(1):81-7.
  18. Burk CD, Miller L, Handler SD, Cohen AR. Preoperative history and coagulAtion screening in children undergoing tonsillectomy. Pediatrics1992;89(1):691-5.
  19. Houry S, Georgeac C, Hay JM, Fingerhut A, Boudet MJ. A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests. Am J Surg 1995;170(8):19-23.
  20. Wood RA, Hoekelman RA. Value of the chest X-ray as a screening test forelective surgery in children. Pediatrics 1981 Apr;67(4):447-52.
  21. American Academy of Pediatrics. Evaluation and preparation of pediatric patients undergoing anesthesia. Pediatrics 1996;98(3):502-8.WHO. Global tuberculosis control: surveillance, planning,  financing. WHO Report 2003.
  22. Health Services Utilization and Research Commission. Selective chest radiography:          guidelines.          Didapat          darihttp://www.hsurc.sk.ca/research_studies/pdf.URL:
  23. Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery;109:236-43.
  24. Vanderbilt University Guidelines For Preoperative Evaluation and Preparation. Didapat                                                                            dariURL:http://www.anesthesiology.mc.vanderbilt.edu/vpecguide/guidemenu.htm
  25. American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.ACC/AHA guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Amerika Serikat 2002.
  26. Goldberger AL, O’Konski M. Utility of the routine electrocardiogram before surgery and on general hospital admission: critical review and new guidelines. Ann Intern Med 1986 Oct;105(4):552-7.
  27. Murdoch CJ, Murdoch DR, McIntyre P, Hoste H, Clark C. The pre-operative
  28. ECG in day surgery: a habit? Anaesthesia 1999;54(9):907-8. Smetana  GW.  Preoperative  pulmonary  evaluation.  N  Engl  J  Med1999;340(12):937-44.
  29. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperativefasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology 1999;90(3):896-905.
  30. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: preoperative evaluation. Didapat dari URL: http://www.icsi.org.
  31. Sox HC, Garber AM, Littenberg B. The resting electrocardiogram as a screening test: a clinical analysis. Annals Internal Medicine 1989 Sep 15;111(6):489-502.
  32. Narr BJ, Warner ME, Schroeder DR. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin Proc 1997;72(6):505-9.
  33. Auble TE, Taylor DM, Hsu EB, Yealy DM. Evaluation of guidelines for orderingprothrombin and partial thromboplastin times. Acad Emerg Med 2002;9(6):567-74.
  34. Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, dkk. Thevalue of routine preoperative medical testing before cataract surgery. NEJM2000;342(3):168-75.
  35. Ramírez-Mora JC, Moyao-Garcia D, Nava-Ocampo AA. Attitudes of Mexicananesthesiologists to indicate preoperative fasting periods: a cross-sectionalsurvey. BMC Anesthesiology 2002;2:1-6.
  36. Preoperative evaluation and preparation. The center for laparoscopic obesitysurgery                    1998.                    Didapat                    dari URL:http://anesthesiology.mc.vanderbilt.edu/vpecguide/guidemenu.htm
  37. British Columbia Medical Association. Guidelines & protocols advisorycommittee: preoperative testing 2000. Didapat dariURL: http://www.hlth.gov.bc.ac/msp/protoguides/gps/preop.pdf
  38. King MS. Preoperative evaluation. Am Fam Physician 2000;62:387-96.Association of Ottawa Anesthesiologists. Anesthesia preoperative assessment.2000. Didapat dari URL:http://www.anesthesia.org/pau/pau_english.html
  39. The practice of anesthesiology. Dalam: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, penyunting. Clinical Anesthesiology. Edisi ketiga. New York: Lange MedicalBook/McGraw-Hill; 1996. h. 5-9.






LAMPIRAN

METODE PEMERIKSAAN LABORATORIUM



A. Persiapan Pasien, Pengambilan dan Pengiriman Sampel Darah
(Tahap Pra Analitik)

1. Persiapan pasien:
 Perubahan volume plasma dapat menyebabkan perubahan jumlah
sel/ L darah. Dua jam setelah makan sebanyak 800 kalori volume
plasma akan meningkat, sebaliknya setelah gerak badan volume
plasma akan berkurang.


 Sebaiknya tidak
mendapat obat yang mempengaruhi hasil

pemeriksaan laboratorium dalam 2 minggu terakhir. Penggunaan obat
dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium seperti adrenalin
dapat meningkatkan jumlah leukosit dan trombosit. Selain itu
pemberian obat antikoagulan oral atau heparin dapat mempengaruhi
hasil pemeriksaan hemostasis.

 Semprit dan jarum
Semprit dan jarum harus kering dan steril. Dianjurkan penggunaan
semprit plastik dan jarum disposable. Ukuran jarum yang dipakai
adalah nomor 20 untuk volume darah yang diambil sebanyak 5–10 ml.
Bila darah yang diambil makin banyak, maka lebih baik menggunakan
jarum dengan nomor yang lebih kecil.

 Penampung
Penampung yang baik adalah penampung yang kering, bersih,
dilengkapi label dan tertutup rapat. Pada label tertera identitas
penderita seperti nama, tanggal, nomor, ruangan dan jenis tes yang
diminta. Untuk pemeriksaan hemostasis dianjurkan memakai
penampung dari plastik atau gelas yang telah dilapisi silikon.

2. Pengambilan sampel darah
 Antikoagulan
Untuk pemeriksaan darah tepi, antikoagulan yang dipakai adalah Na2
EDTA/K2 EDTA dengan perbandingan 1–1,5 mg/ml darah. Untuk
pemeriksaan hemostasis antikoagulan yang dipakai adalah Na sitrat
0,109 M dengan perbandingan 9 bagian darah dan 1 bagian Na sitrat.

Untuk pemeriksaan kimia darah tidak dipakai antikoagulan dan
diambil serumnya.

 Perubahan posisi waktu pengambilan berpengaruh terhadap hasil
pemeriksaan. Perubahan posisi berbaring menjadi berdiri akan
mengurangi volume darah dan sebaliknya.

 Pengambilan sampel dilakukan dengan melakukan bendungan vena
seminimal mungkin. Pengambilan darah untuk pemeriksaan
hemostasis dianjurkan dengan memakai 2 semprit. Setelah darah
diambil dengan semprit pertama, tanpa mencabut jarum, semprit
pertama dilepas lalu dipasang semprit kedua. Darah dalam semprit
pertama tidak dipakai untuk pemeriksaan hemostasis, sebab
dikhawatirkan sudah tercemar oleh tromboplastin jaringan.

3. Pengiriman sampel darah
Bila bahan pemeriksaan yang telah diambil tersebut perlu dirujuk,
sebaiknya dikirim dalam penampung yang tertutup rapat dan diberi label.
Pemeriksaan darah tepi sebaiknya segera dilakukan karena trombosit
dapat mengalami disintegrasi bila pemeriksaan dilakukan setelah 1 jam.
Pemeriksaan hemostasis sebaiknya segera dikerjakan dalam waktu kurang
dari 4 jam setelah pengambilan darah, karena beberapa faktor pembekuan
bersifat labil. Sebaiknya pemeriksaan kimia darah dilakukan dalam waktu
kurang dari 6 jam, kecuali glukosa darah harus kurang dari 1 jam setelah
pengambilan darah.


B. Pemeriksaan (Tahap Analitik)

Pemeriksaan hemoglobin yang dianjurkan oleh International Committee for
Standardization in Hematology (ICSH) adalah cara sianmethemoglobin.
Pemeriksaan hitung leukosit dan trombosit dengan alat hitung sel otomatis,
maka perhitungan sel menjadi lebih mudah, cepat dan teliti dibandingkan cara
manual. Walaupun demikian hitung sel darah cara manual masih
dipertahankan. Hal ini disebabkan hitung sel darah cara manual masih
merupakan metode rujukan. Prinsip hitung sel darah cara manual, darah
diencerkan dengan suatu larutan tertentu. Jumlah sel darah dalam volume
pengenceran tersebut dihitung dengan menggunakan kamar hitung.
Kesalahan yang mungkin terjadi pada hitung sel darah yaitu volume yang
tidak tepat karena pipet tidak di kalibrasi, penggunaan kamar hitung yang
kotor, basah dan tidak menggunakan kaca penutup khusus.

Pemeriksaan masa perdarahan terutama menilai faktor–faktor hemostasis
yang letaknya ekstravaskuler, tetapi keadaan dinding kapiler dan trombosit
juga berpengaruh. Pemeriksaan masa perdarahan adalah menentukan
lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler. Terdapat 2 macam
cara yaitu Ivy dan Duke.

Hasil pemeriksaan cara Ivy lebih dapat dipercaya daripada Duke, karena pada
cara Duke tidak diadakan pembendungan sehingga mekanisme hemostasis
kurang dapat dinilai. Pemeriksaan masa perdarahan merupakan suatu tes
yang kurang memuaskan karena tidak dapat dilakukan standardisasi tusukan
baik mengenai dalam, panjang, lokalisasi maupun arah sehingga korelasi
antara hasil tes ini dan keadaan klinik tidak begitu baik.

Pemeriksaan PT ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur
ekstrinsik dan jalur bersama. Prinsip pemeriksaan PT adalah mengukur
lamanya terbentuk bekuan bila ke dalam plasma yang diinkubasi pada suhu
37 C, ditambahkan reagens tromboplastin jaringan dari ion kalsium. Hasil
pemeriksaan ini dipengaruhi oleh kepekaan tromboplastin yang dipakai dan
oleh teknik pemeriksaan. Karena itu pemeriksaan ini selalu harus dilakukan in
duplo dan disertai kontrol dengan plasma normal. Perbedaan kepekaan
reagens tromboplastin yang dipakai dan perbedaan cara pelaporan
menimbulkan kesulitan bila pemantauan dikerjakan di laboratorium yang
berbeda–beda. Untuk mengatasi masalah tersebut ICSH menganjurkan agar
tromboplastin jaringan yang akan digunakan harus dikalibrasi terlebih dahulu
terhadap tromboplastin rujukan untuk mendapatkan ISI (International
Sensitivity Index), juga dianjurkan agar hasil pemeriksaan PT dilaporkan secara
seragam dengan menggunakan INR (International Normalized Ratio).

Pemeriksaan APTT digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur
intrinsik dan jalur bersama. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur
lamanya terbentuk bekuan bila kedalam plasma ditambahkan reagens
tromboplastin parsial dan aktivator serta ion kalsium pada suhu 37 C.

Pemeriksaan glukosa darah dan ureum dilakukan dengan metode enzimatik.
Pemeriksaan SGOT/AST, SGPT/ALT dan γGT dilakukan dengan metode
IFCC (International Federation for Clinical Chemistry) pada suhu 37 C.
Pemeriksaan kreatinin dilakukan dengan metode Jaffe. Pemeriksaan natrium
dan kalium yang akhir–akhir ini dipakai adalah metode ion selective electrode
(ISE).

PANEL AHLI

1. Prof. DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAnK(IC)
Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI)
Bagian Anestesiologi, FK UNAIR-RSUP Dr. Soetomo
Surabaya

2. Dr. H. Sunatrio, SpAnKIC
Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI)
Bagian Anestesiaologi, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

3. DR. Dr. Iqbal Mustafa, SpAnKIC, FCCM
Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI)
Anggota Tim Pengkajian Teknologi Kesehatan
Subdit Penapisan Teknologi Departemen Kesehatan RI
Jakarta

4. Dr. Rainy Umbas, SpB, SpBU(K)
Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI)
Bagian Bedah, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

5. Dr. Amir Thayeb, SpB, SpBA(K)
Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI)
Bagian Bedah, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

6. Dr. Endang Windiastuti, SpA
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

7. Dr. R.W.M. Kaligis, SpJP
Perhimpunan Kardiologi Indonesia, RS Jantung Harapan Kita
Jakarta

8. Dr. Irmalita, SpJP
Perhimpunan Kardiologi Indonesia, RS Jantung Harapan Kita
Jakarta

9. Dr. Noroyono Wibowo, SpOG
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
Bagian Obstetri dan Ginekologi, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

10. Dr. Sigit Purbadi, SpOG, KOnk
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
Bagian Obstetri dan Ginekologi, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

11. Dr. Suzanna Immanuel, SpPK
Bagian Patologi Klinik, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta


KONTRIBUTOR

1. Dr. Suhardjono, SpPD, KGH, KGer
Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

2. Dr. Siti Setiati, SpPD, KGer
Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jakarta

3. Dr. Bambang Budyatmoko, SpRad
Perkumpulan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)
Bagian Radiologi, FKUI-RSUPN Cipto Mangukusumo
Jakarta


UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN INDONESIA

1. Prof. DR. Dr. Sudigdo Sastroasmoro, SpA(K)
Ketua
2. DR. Dr. Iqbal Mustafa, SpAnKIC, FCCM
Anggota
3. DR. Dr. Akmal Taher, SpB, SpBU(K)
Anggota
4. Dr. Ratna Mardiati, SpKJ
Anggota
5. Dr. Wuwuh Utami, MKes
Anggota
6. Drg. Rarit Gempari, MARS
Anggota
7. Dr. Frida Soesanti
Anggota
8. Dr. Nila Kusumasari
Anggota

No comments:

Post a Comment

Post a Comment