"A Man can't make a mistake can't make anything"

Friday, 7 September 2012

TINJAUAN PUSTAKA : CEDERA KEPALA DAN PENATALAKSANAANNYA





      Kejadian  kematian, kelumpuhan, kegilaan, `kehilang sesuatu', litigasi dan, pengharapkan kesembuh total.
Keputusan segera untuk pasien cedera kepala berat sering menakutkan .  perawatan yang cepat, terstruktur dan percaya diri sering akan menghasilkan hasil yang  baik dan bahkan sembuh total dalam situasi yang awalnya terlihat mengenaskan.
            Penanganan pasien cedera kepala  telah terstandar, sama dengan kebanyakan cedera lainnya. Cedera kepala kadang-kadang dianggap berbeda tetapi tidak perlu begitu. Cedera kepala tentu saja ada trauma di kepala. Sebuah gigi patah atau cedera tembus mata adalah cedera kepala. Konvensional, namun, istilah ini terbatas untuk kerusakan pada kulit kepala, tengkorak, meninges dan yang paling penting otak.
            Ketika  cedera kepala sering adanya perubahan fisik terjadi seperti laserasi kulit kepala, tengkorak retak dan kontusio batang otak. Jika kerusakan otak cukup parah akan terjadi kematian tidak peduli penanganan apa yang dilakukan. Pada umumnya cedera kepala meskipun pasien dapat bertahan pada awalnya, reaksi tubuh sekunder seperti hipoksia, pembengkakan otak, hematoma, infeksi dan kerusakan radikal bebas membuat akibat yang menyebabkan kematian. Ini merupakan modifikasi, perawatan dan yang paling penting pencegahan reaksi sekunder yang merupakan perawatan cedera kepala yang tepat.

Primer                                                            Sekunder
Laserasi scalp                                                  Hipoksia
Fraktur tengkorak                                           Pembengkakanotak
Robekan otak                                                  Hematoma
Stem luka memar                                            Infeksi

Oleh karena itu, pengelolaan cedera kepala terdiri dari menyediakan lingkungan terbaik untuk pemulihan jika pemulihan itu mungkin.


           
.

Biaya  sangat besar dan sebagian besar adalah laki-laki muda yang dalam tahap permulaan hidup produktif. Banyak yang tersisa baik keterbatasan fisik, intelektual atau emosional. Akibatnya, mereka tidak pernah dapat bekerja lagi atau memiliki kesempatan untuk merawat keluarga mereka sendiri. Dalam hal keuangan, sumber daya yang diperlukan untuk layanan penyelamatan, perawatan medis, rehabilitasi dan pembayaran asuransi sangat besar. Ada juga kerugian lebih lanjut untuk negara sebagai korban tidak lagi termasuk sebagai pembayar pajak potensial. Oleh karena itu, perawatan yang harus diarahkan bukan hanya untuk mempertahankan hidup, tetapi untuk meminimalkan keparahan cedera dan memaksimalkan pemulihan fungsi.

Etiologi

            Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama dari cedera kepala. Hal ini mungkin perlu diperhatikan bahwa pada kedalaman dari 'masalah' di Irlandia Utara, cedera otak karena kecelakaan lalu lintas masih kalah jumlahnya dibandingkan yang disebabkan oleh kerusuhan sipil sekitar 4:1. Para korban mulai dari yang sangat muda sampai orang tua dan termasuk pengguna kendaraan, motor dan pesepeda dan pejalan kaki. Perlu dicatat bahwa jumlah cedera dari kecelakaan lalu lintas tersebut dapat sangat dikurangi dengan langkah-langkah pencegahan seperti mewajibkan sabuk pengaman, perbaikan jalan dan peraturan minum-mengemudi.
Penyebab utama lainnya cedera kepala yaitu domestik, industri, olahraga dan insiden kriminal (Gbr. 21.1ae). Penyebab umum cedera kepala adalah jatuh di bawah pengaruh alkohol. Alkohol itu sendiri dapat membuat seluruh penilaian tentang pasien menyesatkan dan sulit. Cedera kepala terjadi karena pemukulan adalah umum tapi biasanya tidak parah. Kegiatan olahraga menyebabkan sejumlah kecil cedera kepala tetapi tidak selalu dari sumber yang jelas. Penulis ini pernah melihat hanya satu cedera serius dari tinju dalam 30 tahun terakhir tapi beberapa kematian dari kecelakaan menunggang kuda.

Sampai 1.000.000 pasien rawat jalan di Inggris per tahun.
• 150 000 mengakui.
• 7.500 parah (5%).
• 1500 mati (1%).


Mekanisme

            Cedera kepala terjadi ketika kepala berbenturan dengan benda keras (Gambar 21.1f, g). Jika energi dapat diserap, hilang atau jika dampaknya dapat diperpanjang maka tidak ada kerusakan serius yang terjadi. Dampak dari bantal membentur kepala hasil sedikit cedera sebagai tenaga yang tersebar dan diserap. Demikian pula, helm yang baik akan mengurangi trauma sampai titik tertentu. Cedera fokal terjadi ketika sebagian besar gaya disampaikan di wilayah yang relatif kecil. Kerusakan lokal mungkin parah dan bahkan penetrasi, tetapi pasien mungkin sangat baik seperti bagian otak lainnya yang relatif tidak terpengaruh. Sebagai contoh, seorang pasien mungkin hemiplegik tapi sadar dan berbicara normal.
Cedera seperti ini biasanya dengan patah tulang tengkorak depresi senyawa. Cedera tumpul, di sisi lain, disebabkan oleh percepatan (gambar 21.1h-k) atau kekuatan perlambatan, seperti jatuh atau kecelakaan lalu lintas. Mereka sering disebut sebagai difus atau global dan disebut cedera aksonal difus (DAI) dapat terjadi. Jika cukup parah pasien mungkin akan mati dengan mengejutkan dari cedera eksternal dan tidak ada bukti fraktur tengkorak. Secara teoritis, pada pasien seperti keseluruhan, otak terluka sama, tetapi kenyataannya beberapa daerah lebih buruk daripada yang lain yang mengakibatkan pembengkakan otak, memar atau bahkan hematoma intraserebral.

CLP82_Pic2
Gambar 21.1 Tempat umum, sifat dan mekanisme cedera kepala


Patofisiologi Dari Cedera Kepala

            Otak adalah struktur yang relatif lembut diselingi dengan kokoh pembuluh darah yang berada di dalam kotak kaku yang dasarnya kasar. Ini menjelaskan kerusakan yang terjadi pada pengendara mobil tak terkendali dalam kecelakaan lalu lintas. Mobil itu berhenti tiba-tiba dan pengendara terlempar ke depan dan menghantam dashboard. Korban tiba-tiba berhenti dan otak terdorong kedepan dan dampaknya dalam tengkorak menyebabkan biasanya kerusakan pada lobus frontal dan temporal (Gbr. 21,2). Ada juga gaya geser yang diproyeksikan kearah pembukaan tentorial dan foramen magnum dengan `cheese cutting' efek dari pembuluh darah, menghasilkan kerusakan yang luas dan berbagai kerusakan organ. Hal ini mungkin mengejutkan bahwa cedera kepala ringan yang terjadi dalam kehidupan kita sehari-hari seperti membenturkan kepala, bermain sepak bola dan cedera kepala ringan di masa kanak-kanak dapat terjadi tanpa kerusakan besar.
            Peristiwa tersebut menyebabkan yang disebut cedera primer. Bahkan gaya kecil telah terbukti untuk menyebabkan perubahan histologis meskipun yang bersifat ringan. Jika cukup sering diulang bisa mengakibatkan syndrome 'punch drunkenness'. Ketika cedera ringan berulang ini dikombinasikan dengan alkoholisme kronis maka kerusakan fisik dan kemunduran intelektual dapat mendalam dan permanen. Dampak kekuatan yang lebih tinggi menyebabkan ’kegagalan sementara otak', pertama dengan kehilangan kesadaran dan kemudian dengan amnesia pasca trauma menghasilkan sindrome postconcussional dengan durasi yang bervariasi. Dampak yang lebih besar lagi mungkin mengakibatkan kerusakan fisik pada otak seperti memar atau laserasi. Pembuluh darah bisa robek atau spasme yang menyebabkan cedera lebih lanjut dengan hematoma dan iskemia.
            Berikut ini ada kerusakan primer terjadi dalam beberapa menit, jam atau bahkan berhari-hari kejadian sekunder yang dapat sama atau bahkan lebih merusak. Tanggapan ini terutama dari alam molekul endogen dan dibuat lebih parah oleh perkembangan hipoksia.
Tergantung pada sifat dari cedera kaskade metabolik dapat dimulai. Setiap acara selular dan katalitik dapat diikuti oleh yang lain dalam sebuah spiral ke bawah dari kerusakan jaringan dan kegagalan untuk memperbaiki. Mungkin ada kalsium yang disebabkan kerusakan ketika neurotransmiter rangsang dilepaskan secara lokal. Demikian pula, selama iskemia parsial dan terutama dengan reperfusi, radikal bebas membangun menyebabkan cedera pada membran lipid peroksidase; ada juga dapat gangguan protein-bound besi dan melepaskan glutamin berubah. Semua ini mengganggu fungsi membran sel dan mitokondria, yang tidak hanya meringankan tapi memperburuk posisi untuk pemulihan sebagai pembengkakan terjadi dengan iskemia berikutnya, yang dimulai kerusakan lebih lanjut dalam lingkaran setan. metode manajemen modern, oleh karena itu, tidak hanya fokus pada penurunan oksigenasi dan bengkak, tetapi dalam upaya untuk mengatasi kimia dan aktivitas fisik pada tingkat seluler dan intraseluler bahkan. Kita berada di era proteksi otak.
            Konsep perlindungan serebral adalah upaya untuk mencegah, mengurangi dan memperlakukan beberapa hal berikut penghinaan sekunder otak atau trauma. Persyaratan rumit dan mahal, tetapi berpotensi yang sangat besar dan menarik.
            Jelas, banyak pasien yang menderita cedera kepala juga akan terus cedera lainnya. Hal ini dapat mempengaruhi cedera kepala pada tahap awal dan memang pada hari-hari berikutnya dan minggu-minggu setelah trauma awal. Kehilangan darah yang parah dari luka hati atau hipoksia dari pneumothcrax ketegangan akan membantu meningkatkan pemulihan kerusakan otak rendering dari cedera kepala kurang mungkin. Oleh karena itu, pengelolaan cedera kepala juga memerlukan perhatian terkait lainnya cedera.

CLP8F_Pic1
Gambar 21.2  Cedera kepala mengarah berdampak pada otak


Manajemen Segera

            Awal perawatan pasien cedera kepala akan tergantung pada keadaan presentasi. Pasien duduk di kursi roda dalam kecelakaan dan gawat darurat dengan darah mengalir di wajahnya, atau anak menjerit karena ia telah jatuh dari ayunan memiliki kebutuhan yang berbeda untuk pasien trauma pingsan berbaring di kereta atau di pinggir jalan.
            Dalam kasus terakhir objek langsung adalah `mendukung kehidupan '. Ini berarti pemeliharaan atau pemulihan yang memadai oksigenasi ke organ vital: jantung dan otak. "Konsep ini berkaitan dengan kasus ketidaksadaran atau penyakit yang mengancam jiwa yang mengakibatkan akrab ABC: Airway, bernapas,, sirkulasi. Airway harus paten, ventilasi paru-paru, detak jantung, volume darah dan tekanan darah yang cukup memadai. Langkah awal, karena itu, ketika berhadapan dengan pasien sadar dari cedera kepala baru-baru ini adalah untuk cepat memeriksa fungsi-fungsi ini virus. Apakah pasien bernapas melalui jalan napas paten?
Apakah warnanya normal ketimbang cyanosed? Apakah ada pulsa gamblang? Apakah dia pendarahan eksternal? Sebuah jalan napas mungkin tersumbat oleh lidah, karena luka wajah maupun makanan muntah. Ini harus dibersihkan dengan suction dan jika pasien tidak cepat tanggap dalam sebuah tabung endotrakeal harus ditempatkan. Sebuah tabung endotrakeal ditempatkan dengan benar adalah salah satu cara yang paling efektif untuk mengobati pasien yang terkena dampak parah. Sebuah keahlian tertentu diperlukan untuk prosedur ini dan kadang-kadang membutuhkan jasa seorang ahli anestesia. Diperoleh leher tidak bergerak berlebihan, salah satu tidak perlu khawatir menambah cedera tulang belakang belum terdiagnosis. Ini adalah ide yang baik pada tahap ini untuk menempatkan kerah dukungan jika personil penyelamatan belum dipasang satu.
            Selama manuver sejarah collatetal harus dicari dan bisa dilakukan sambil bekerja pada pasien. Bagaimana dan kapan cedera itu terjadi? Apakah pasien sadar, mengemudi, hipoksia atau mungkin dia memiliki kecocokan atau stroke?
           
Perdarahan eksternal dapat dramatis tetapi biasanya dikendalikan oleh tekanan langsung, dan pendarahan kulit kepala biasanya dikontrol dengan perban dukungan. Hal ini tidak perlu pada tahap ini harus diperhatikan tentang patah tulang tengkorak depresi atau menetes jaringan otak sebagai kontrol kehilangan darah adalah prioriry pertama.
            Setelah menetapkan `mendukung kehidupan ', langkah selanjutnya melibatkan penilaian dari cedera dan negara fisiologis. Yang pertama adalah sebagian besar klinis dan yang kedua melibatkan tes darah dan sinar-X dan dalam pengaturan yang tepat ini harus dilakukan secara bersamaan. Pengukuran gas darah arteri adalah yang pertama dan paling penting tes darah sebagai estimasi klinis oksigenasi yang memadai adalah sangat tidak dapat diandalkan. gas darah arteri harus diukur, jika waktu memungkinkan, sebelum intubasi dan lagi berikut penempatan tabung endotrakeal.
Contoh darah juga harus diambil untuk hemoglobin, urea, elektrolit dan gula. Hal ini juga masuk akal untuk memperkirakan alkohol serum dan melaksanakan layar obat yang relatif sederhana yang sesuai. Kadang-kadang ada keengganan untuk memperkirakan alkohol serum, tetapi ia merupakan bagian penting dari keseluruhan penilaian pasien.
            Pemeriksaan klinis pasien sekarang harus melanjutkan untuk menentukan tingkat keparahan dari cedera kepala. Pemeriksaan neurologis yang luas adalah tidak perlu dan tidak memang itu sering mungkin pada tahap ini. Yang pertama dan sejauh ini merupakan tanda fisik yang paling penting adalah tingkat kesadaran karena ini paling mencerminkan otak kesejahteraan. Hal ini dinilai dengan menerapkan stimulus kepada pasien baik oleh kata yang diucapkan atau dengan menginduksi nyeri dan mengamati respon.
Hal ini sebaiknya diungkapkan dan didokumentasikan di dataran Inggris seperti `menaruh lidah Anda keluar 'atau` meronta Anda jari'. Respon diukur dengan Glasgow Coma Scale yang sekarang berasal dari kemampuan pasien untuk membuka matanya, tubuhnya bergerak dan berbicara. Hal ini mudah digunakan dan dokumen dan dapat sering diulang. Ini bukan skala severity cedera kepala tetapi hanya skor tingkat kesadaran, dan dapat digunakan dalam kondisi lain dimana Ievel kesadaran dipengaruhi.
            Respon pupil yang berikutnya dinilai. Dalam keadaan biasa, baik siswa akan membatasi sebagai respons terhadap cahaya terang yang bersinar di mata baik. Titik praktis untuk diingat adalah bahwa lingkungan dari MAV kamar korban sudah menjadi cerah dan jadi obor yang kuat mungkin diperlukan. Jika salah satu atau kedua murid gagal untuk bereaksi itu tidak selalu berarti ada perdarahan intrakranial berkembang, terutama hal ini dicatat segera setelah cedera. Ini hanyalah kegagalan refleks dimediasi melalui saraf optik, pertengahan otak dan saraf oculomotor.
Bisa hasil dari kerusakan pada salah satu struktur atau kerusakan pada mata itu sendiri. Sebuah mata yang sebelumnya buta, mata palsu atau menggunakan obat-obatan yang baru-baru ini menyebabkan dilatasi pupil dapat menyebabkan kesalahan memalukan.
            Pupil yang bereaksi pada awalnya namun kemudian menjadi non-reaktif, menyarankan pengembangan hematoma extradural. Oleh karena itu penting bahwa respon pupil diuji awal dan sering.
Tetap, pupil melebar sering ditafsirkan sebagai makna kematian tak terelakkan. Namun, hal ini tidak selalu benar namun jika mereka tetap melebar berikut resusitasi cardiopulmonary penuh dan efektif prospek memang sangat miskin. Lateralizing tanda-tanda sekarang dicari. Kehilangan gerakan anggota badan normal simetris adalah signifikan. Tentu saja ini dapat terjadi setelah fraktur ekstremitas atau cedera pleksus brakialis tapi hemiparesis atau hemiplegia berarti bahwa otak terpengaruh. Hal ini dapat terjadi karena cedera primer tetapi jika iskemia progresif itu menunjukkan peningkatan atau tekanan intrakranial dan karena itu penyelidikan waran cepat. Oleh karena itu, dokumentasi yang benar pada masuk, dan pada interval sering sesudahnya, adalah sangat penting.
            Hemiparesis dari penyebab baru-baru ini (yaitu cedera kepala dan bukan stroke sebelumnya) biasanya akan disertai dengan refleks berkurang meskipun lesi neuron motor `atas 'karena ada nada kehilangan anggota tubuh dalam tahap akut. dibutuhkan beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu untuk hyperreflexia untuk dikembangkan. kadang-kadang, kesulitan ekstrim akan menyebabkan parai ekstremitas) sis disebabkan oleh histeria tetapi pada pasien seperti refleks simetris akan hadir.
            Jadi, reaksi pupil sadar dan laterality semua yang dibutuhkan saat ini. mereka harus dicatat sering dan dengan kejelasan yang memungkinkan sebuah penilaian cepat dan bermakna dan mungkin lebih penting memungkinkan tren yang akan diamati. Penggunaan lembar observasi `neuro 'yang sekarang biasa dan ini termasuk pencatatan tekanan darah, denyut nadi, suhu dan mungkin pusat tekanan vena dan tekanan intrakranial dalam pengaturan perawatan intensif.
           
Kajian singkat untuk cedera lainnya harus dilakukan. Cukup udara masuk ke dada bilateral diperiksa, anggota tubuh patah tulang jelas harus splinted dan pencarian dilakukan memperbaiki cedera intra-abdomen. pemeriksaan klinis perut pada pasien tidak sadar ini sangat sulit, dan tentu saja tidak ada co-operasi pasien. Ini diterima bahwa trauma korban tidak sadar, terutama orang yang terluka dalam kecelakaan lalu lintas jalan atau dari terjatuh, mungkin perlu beberapa bentuk tes invasif untuk perdarahan intra-abdomen. Teknik oF peritoneal lavage diagnostik mapan, aman dan terpercaya dan merupakan teknik pilihan dalam keadaan seperti itu.
            Cedera kulit kepala diperiksa untuk kedua penetrasi tengkorak dan benda asing. luka tersebut harus dieksplorasi oleh jari bersarung meskipun tengkorak sinar-X atau tomografi terkomputerisasi (CT) scan direncanakan, karena mungkin kehilangan benda asing dan bahkan patah tulang tengkorak depresi di X-ray. luka harus ditutup sesuai menghindari bekas luka jelek, terutama di daerah frontal. pendarahan dari luka kulit kepala yang berlebihan dapat dikontrol oleh dressing tekanan atau forsep arteri steril sampai penutupan formal lebih lanjut dapat dilakukan.
            Pasien luka parah tidak harus dipindahkan dari ruang, lengkap baik dinyalakan, resusitasi ke departemen X-ray sempit gelap sampai paling tidak sepenuhnya menghidupkan dan didampingi oleh personil yang memadai yang dapat terus memantau kondisi klinis. sering, radiologi dapat dilakukan dengan menggunakan peralatan portabel di ruang resusitasi karena pada tahap ini hanya kelainan tulang utama yang relevan. sering kali ada masalah tertentu, Namun, sehubungan dengan tulang belakang leher X-rayss. karena ada hubungan antara cedera kepala sering dan kerusakan tulang belakang leher, tulang belakang serviks sinar-X harus mencakup semua tujuh serviks vertebra dan tulang belakang, jika normal, menghilangkan luka yang paling signifikan dan tidak stabil. Sinar-X diperiksa untuk bukti patah tulang, dan jaringan lunak malalignment pembengkakan anterior badan vertebra. Temuan positif seperti ini membutuhkan penambahan dukungan kerah leher.
             berikutnya X-ray  dada. Untuk menutup kemungkinan dari aorta pecah, pemeriksaan perlu dilakukan dalam posisi tegak untuk menilai lebar mediastinum. Ini mungkin membutuhkan sejenak mengangkat dan mendukung pasien tidak sadar. Pada pasien cedera panggul kalikan sinar-X harus dilakukan berikutnya.
            Setelah menyelesaikan  di atas, tengkorak sekarang bisa dirontgen.
Hal ini menekankan bahwa ini bukan X-ray pertama pada pasien cedera kepala. Hal ini karena sinar-X tengkorak tidak akan mengungkapkan informasi yang penting langsung lebih besar dari cedera pada tulang belakang leher dan dada. Skull X-ray untuk diperiksa bukti fraktur tubuh, asing dan udara intrakranial. Pandangan dilakukan adalah anteroposterior, lateral dan melihat Towne, yang merupakan pandangan miring di atas horizontal diarahkan foramen magnum. Sebuah fraktur tengkorak per se tidak mengancam kehidupan tetapi tidak menunjukkan cedera parah. Hal ini jelas dapat mengakibatkan komplikasi yang signifikan, seperti hematoma extradural atau meningitis dalam kasus patah tulang depresi terbuka.
           
Patah tulang di dasar tengkorak bisa sulit untuk terdiagnosis  seara radiologis. Namun penting karena kemungkinan cerebrospinal fluid (CSF) kebocoran yang disebabkan oleh komunikasi antara ruang subarachnoid dan suasana luar. Sebuah fraktur tengkorak basal mungkin sulit atau tidak mungkin untuk melihat pada sinar-X biasa tapi CSF dari hidung (CSF rhinorrhoea) atau dari telinga (CSF otorrhoea) membuat diagnosis. Darah dari salah satu lubang ini tidak menunjukkan suatu fraktur tengkorak basal. Adalah penting untuk mencari CSF kebocoran dan mungkin perlu untuk duduk pasien tidak sadar sampai untuk memeriksa ini. The `pertempuran disebut tanda ', yaitu memar di belakang telinga, juga berpikir untuk menunjukkan fraktur skulll basal, tetapi belum tentu kebocoran CSF. Secara tradisional, CSF kebocoran telah diobati dengan antibiotik profilaksis, namun, sekarang ada bukti yang menunjukkan bahwa praktek ini cenderung untuk mempromosikan organisme resisten dan antibiotik harus dipotong sampai tanda-tanda meningitis menjadi jelas. ini jarang berkembang dalam waktu 24 jam dari cedera.
            Pengelolaan darurat awal pasien cedera kepala sekarang lengkap, dengan resusitasi, penilaian neurologis basal dan darah yang relevan dan x-ray ujian.
           
Tahap berikutnya dalam manajemen pasien tergantung pada keadaan klinis pasien. resusitasi sekali telah dilakukan keputusan-keputusan yang berkaitan dengan kebutuhan untuk diterima, untuk CT scan, untuk operasi atau untuk konsultasi dan / atau transfer ke departemen bedah saraf dapat dilakukan dalam relatif tenang.
            Ada sering kebingungan mengenai kebutuhan untuk masuk dan transfer pasien cedera kepala departemen bedah saraf. Baru-baru ini, pedoman telah ditawarkan
yang harus, jika digunakan dengan benar, membuat keputusan-keputusan seperti agak lebih mudah.
Mereka, Namun, pedoman saja dan harus diterapkan secara fleksibel. Mereka harus ditampilkan secara mencolok di dinding kamar resusitasi untuk memudahkan akses oleh junior medis dan staf keperawatan.

Indikasi untuk X-ray tengkorak menurut bentuk cedera kepala
1.   Kehilangan kesadaran atau amnesia setiap saat.
2.   Gejala neurologis, seperti diplopia, vertigo, kebingungan atau muntah.
3.   Tanda-tanda neurologis, seperti hemiparesis, ditandai kebingungan.
4.   CSF atau darah dari hidung atau telinga.
5.   Dugaan cedera kepala penetrasi.
6.   Dicurigai keracunan alkohol atau obat






Kriteria untuk masuk ke rumah sakit setelah terjadi cedera kepala
Kehadiran satu atau lebih hal berikut:
1    Kebingungan atau tingkat kesadaran yang berubah.
2    Fraktur tengkorak.
3    Tanda neurologis, sakit kepala parah atau muntah persisten.
4    Kesulitan dalam menilai pasien, misalnya karena alkohol, obat-obatan atau ekstrem
      usia.
5    Kondisi medis yang relevan, seperti epilepsi, penyakit darah atau diabetes.
6    Kurangnya pengawasan orang dewasa yang tepat.

Kriteria untuk konsultasi dengan unit bedah saraf
Kehadiran salah satu dari berikut:
1.   Patahan dari tengkorak dalam kombinasi dengan kebingungan yang terus-menerus,
      tingkat kesadaran yang berubah, tanda-tanda neurologis fokal atau cocok.
2.   Neurologis tanda Focal atau kebingungan persisrent selama lebih dari 12h, bahkan tanpa adanya fraktur tengkorak.
3.   Kegagalan untuk meningkatkan dari koma dalam 3 jam setelah resusitasi yang cukup
      pada pasien dengan Glasgow Coma Scale kurang dari 0
4.   Dugaan kebocoran cairan tulang punggung ke otak dan / atau udara intrakranial.
5.   Tertekan fraktur tengkorak, sederhana atau senyawa.
6.   Neurologis kerusakan.

Di atas tidak pedoman untuk transfer, hanya untuk konsultasi. Keputusan untuk transfer harus dilakukan bersama-sama dalam dis
kusi 'dengan staf medis regional bedah saraf.







Indikasi untuk CT scan

Tidak ada Indikasi kaku untuk CT scan, tetapi kebanyakan pasien mengakui ke departemen bedah saraf akan menjalani studi ini. The CT scan dilakukan kami untuk menentukan apakah atau tidak ada perdarahan intrakranial dan jika demikian, apakah pasien memerlukan evakuasi bedah. fraktur tengkorak dan kurang kesadaran merupakan faktor utama yang berkaitan dengan hematoma intrakranial dan setiap pasien dengan kombinasi ini harus memiliki CT scan.

Dalam Manajemen Pasien

            Jika masuk ke rumah sakit diindikasikan, prosedur tertentu sekarang harus direncanakan. Luka harus dijahit dan lainnya luka-luka yang relevan diperlakukan sebagai definitif mungkin. Ada godaan pada pasien-luka parah kepala untuk berkonsentrasi pada luka itu dan menunda manajemen kondisi lain sampai `kita melihat bagaimana dia tidak '. Namun hal ini bisa sangat berbahaya dan dengan anestesi modern dan pemantauan komprehensif itu cukup aman untuk melanjutkan ke perawatan cedera lain seperti pelapisan ekstremitas fraktur. Tentu saja, jika pasien tidak stabil atau hampir habis operasi besar tidak boleh dilakukan sampai jelas bahwa pasien akan bertahan hidup dan telah stabil. Pasien yang tingkat kesadaran di bawah cepat menanggapi rangsangan yang menyakitkan, yaitu Glasgow Coma Scale 8 atau kurang, biasanya akan membutuhkan ventilasi.
pasien tersebut tentu saja akan dirawat di unit perawatan intensif. Jika pasien cedera kepala adalah mengakui ke bangsal bedah, elemen penting dari perawatan diulang pengamatan neurologis seperti yang disebutkan sebelumnya. Pengamatan ini harus dilakukan pada awalnya sering (mungkin quarterhourly) dan kerusakan apa pun harus segera ditindaklanjuti. Staf keperawatan harus dilatih dalam pengamatan tersebut dan menghargai pentingnya kerusakan. pengamatan yang tepat memungkinkan prompt deteksi dan pengobatan komplikasi seperti hematoma exatradural, hipoksia progresif, pendarahan gaib dan cocok. Sebuah oksimeter pulsa juga merupakan alat yang berguna dalam memantau para pasien ini. Ulangi pemeriksaan gas darah arteri juga sering bermanfaat dan dapat mendeteksi hipoksia tidak dicurigai. Beberapa obat steroid ditunjukkan dan sekarang tidak direkomendasikan cedera kepala. Manitol tidak boleh digunakan tanpa diskusi dengan unit bedah saraf. Peran antibiotik adalah kontroversial dan dapat disediakan untuk luka terbuka yang terkontaminasi. Demikian pula tidak ada agreemenr universal pada anticonvulsanrs profilaksis dan banyak akan menahan mereka sampai sesuai terjadi. Kebanyakan pasien tidak menderita kejang dan penggunaan anticomvulsants dapat memiliki implikasi besar dalam hal mengemudi dan pekerjaan tertentu.


Jenis Khusus Cedera Kepala

Fraktur tengkorak

            Sebuah fraktur tengkorak linier tidak mengancam kehidupan dalam dirinya sendiri, tetapi menunjukkan bahwa kekuatan besar telah diterapkan di kepala.
Majemuk atau fraktur terbuka menyajikan risiko infeksi termasuk meningitis jika dura telah dilanggar. fraktur Tertekan memiliki makna yang lebih besar jika robekan otak telah terjadi. Kehadiran jaringan otak di kulit kepala dekat luka tidak menunjukkan hasil yang pasti fatal, tapi jelas signifikansi utama. luka tersebut membutuhkan debridemen mendesak dan dura dan kulit kepala harus ditutup jika memungkinkan. Ini mungkin terbaik dikelola di departemen bedah saraf. patah tulang tengkorak basal sebagian besar didiagnosis sebagai akibat dari kebocoran CSF. Patah tulang ini sering berjalan melalui tulang keras seperti batu atau spheno-ethmoid dan menunjukkan kekuatan tekan yang telah diterapkan ke sisi kepala atau wajah. CSF kebocoran atau pendarahan dari hidung atau mulut dapat melunasi setelah pengurangan fraktur wajah. Hapus berair mengeluarkan cairan dari hidung atau telinga tidak dapat apa-apa kecuali CSF dan pengujian untuk gula adalah sia-sia. Sebagian besar kebocoran CSF akan menetap dalam waktu 2-3 hari tetapi transfer ke unit bedah saraf akan diperlukan untuk drainase tulang belakang atau bahkan craniotomv jika kebocoran tetap ada. Perlu dicatat bahwa kebocoran CSF dapat mulai jauh dari saat cedera dan harus selalu diingat ketika pasien juga terlihat pada tindak lanjut klinik.

Haematoma Intrakranial

            Hematoma dapat extradural, subdural, intraserebral atau kombinasi keduanya. Extradural klasik hematoma terjadi pada pasien muda dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur tengkorak yang dapat dilihat pada tengkorak lateral sinar-X. Laserasi oleh ujung tulang kapal meningeal antara tengkorak dan dura menyebabkan hematoma yang mengembang, mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dengan bradikardia, hipertensi dan terkait tanda-tanda lateralizing. Dengan dibentuk dan memperluas hematoma murid ipsilateral akan membesar dan berkembang contalateral hemiparesis. Hal ini mungkin disertai dengan epilepsi dan progresif pendalaman tingkat kesadaran.
            Tanpa intervensi depresi pernafasan terjadi resuiting dalam kematian. Jika perawatan cukup dilakukan dengan cepat maka pemulihan lengkap mungkin terjadi. hematoma Extradural adalah cedera kepala klasik mendesak dan merupakan darurat bedah. Perlu dicatat bahwa interval jelas disebut adalah pengecualian daripada aturan.
            Hematoma subdural akut biasanya terkait dengan trauma otak parah dan memiliki prognosis yang jauh lebih buruk dari hematoma extradural. Hal ini sering disertai oleh luka memar otak dan pembengkakan otak dan perawatan juga dengan evakuasi bedah.
            Hematoma intraserebral adalah bekuan darah di dalam substansi otak. Ini mungkin disebabkan oleh memar berdarah atau gumpalan menempati ruang-murni.
Ini hanyalah cedera otak fisik dan tergantung pada ukuran, lokasi dan distribusi itu dapat memiliki konsekuensi ringan atau bencana, misalnya, beberapa mungkin pecah ke dalam sistem ventrikel. Kadang-kadang intervensi bedah diperlukan tetapi prognosis tergantung pada sejauh mana cedera daripada ukuran bekuan darah. Keputusan untuk intervensi didasarkan pada pemantauan tekanan intrakranial yang biasanya memerlukan input bedah saraf.
            Luka tembus otak dapat disebabkan oleh rudal kecepatan rendah atau tinggi atau luka tusukan.
Kecepatan rendah dengan definisi di bawah kecepatan suara dan termasuk luka senjata sekunder tangan atau ledakan. Kecepatan tinggi-luka yang disebabkan oleh senapan kekuatan militer. Penghancuran jaringan adalah hasil dari energi (E) disampaikan ke tengkorak dan otak sesuai dengan rumus E = 1/2mv2 (di mana m adalah massa dan v adalah kecepatan). Oleh karena itu, dua kali lipat kecepatan rudal quadruples kekuatan destruktif. Sebuah senapan Armalite dengan muzzle velocity 1.000 m / s akan mendapatkan dua puluh lima kali kekuatan pistol kecil di 200m / s. cedera ini tidak hanya penetrasi, tapi efek ledakan peluru ke jaringan lunak otak. cedera tersebut melibatkan kerusakan otak besar dan pasti fatal dan ada gunanya dalam perawatan yang berkepanjangan dan sia-sia. Namun, keputusan tersebut dibuat dalam asosiasi terbaik dengan seorang ahli bedah saraf. Di sisi lain, luka tajam dari pisau atau benda tajam lainnya dapat menyebabkan pasien tampaknya baik hanya karena kerusakan otak dapat dibatasi ke trek instrumen dan, oleh karena itu, relatif sedikit. Namun, jika cedera melibatkan area motor atau sinus vena konsekuensi mungkin jauh lebih besar. Perlu dicatat dalam melewati bahwa operasi di garis tengah atau di belakang telinga harus dilakukan dengan hati-hati sebagai sagital superior dan sinus vena lainnya di daerah-daerah dan kehilangan darah yang fatal dapat terjadi.


Indikasi untuk lubang burr eksplorasi

            Ada saat-saat ketika ahli bedah dapat menerima diwajibkan untuk melakukan prosedur ini, tetapi hal ini jarang terjadi dan biasanya harus dilakukan setelah diskusi dengan seorang ahli bedah saraf. Ketika berhadapan dengan pasien cepat memburuk dengan hematoma subdural ekstra atau kemungkinan, perawatan mendesak adalah kebutuhan paling. Jika mentransfer ke departemen bedah saraf ini! ikely untuk mengambil lebih dari 20 menit, adalah lebih baik untuk melanjutkan dengan lubang burr eksplorasi. Diagnosis yakin dapat dilakukan pada pasien yang memburuk, tidak hipoksia, telah Iateralizing tanda dan tengkoraknya retak. Dalam keadaan seperti CT scan mungkin tidak necessarv. Bahkan jika CT tersedia waktu yang berharga bisa hilang perfoming itu. Prosedur berikut dapat dilakukan. Lubang burr awal dibuat di sisi fraktur, murid dilating dan sisi sebaliknya kelemahan meningkat.
            Anestesi yang berpengalaman diperlukan untuk menghindari apnea yang berkepanjangan selama induksi karena hal ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial lebih banyak lagi. Kepala harus dicukur cepat dan rutin dilakukan persiapan kulit. kulit kepala adalah gores sekitar 7 cm di atas zygoma dan temporalis otot dibagi secara vertikal menggunakan diatermi koagulasi untuk memastikan haemostasis. periosteum ini dikorek dari tengkorak dan sebuah retractor mempertahankan diri kecil yang dimasukkan.16-mm perforator harus lembut irigasi dengan garam dan lubang diperiksa setiap beberapa saat sambil mengisap debu tulang. perforator akan 'rock' ketika ujungnya sudah menembus tengkorak, atau alternatif dura hanya dapat dilihat di tengah lubang perforator yang dipertukarkan untuk duri dan lubang diperbesar, lagi mengairi sampai sedikit memberikan dirasakan Seringkali burr akan selai, yaitu menjadi sulit untuk berputar, pada saat penyelesaian. Jika hematoma extradural hadir bekuan darah akan dihadapi. Ini biasanya akan diperlukan untuk memperbesar lubang burr oleh menggigit tulang di sekitarnya untuk mengekspos dan menghilangkan bekuan darah dan juga kontrol titik pendarahan. Evakuasi bekuan mengompresi adalah manuver menyelamatkan nyawa dan, jika perlu, bantuan bedah saraf dapat dipanggil untuk mengontrol pendarahan (Gbr. 21,3). Jika pemaparan lebih lanjut diperlukan maka irisan kulit diperbesar ke tutup melengkung, lubang duri lebih lanjut dibuat dan mereka terhubung dengan gergaji fleksibel (Gbr. 21,4). eksposur tersebut memungkinkan akses yang lebih baik dengan titik-titik pendarahan. Namun, untuk pembesaran, berpengalaman dari lubang burr, craniectomy yaitu, sudah cukup. Jika hematoma extradural tidak hadir dura diperiksa untuk eolour biru, menunjukkan bekuan subdural. Jika ini hadir dura yang ditinggikan menggunakan hook tajam, gores dengan pisau 11 No, membuka lebih lanjut dan lembut gumpalan dicuci dan disedot keluar dengan menggunakan garam. Perawatan dilaksanakan tidak menyebabkan perdarahan lebih lanjut dari pembuluh darah kortikal. Jika hal itu terjadi maka ini harus dikontrol oleh kauterisasi, sebaiknya bipolar jika tersedia. Jika tidak ada hematoma ditemukan kemudian lubang ditutup dan membuat lubang lebih lanjut di wilayah frontal dan parietal pada sisi yang sama. The frontal dibuat 3 cm dari garis tengah tepat di belakang garis rambut dan parietalis atas eminensia parietalis. Jika lagi eksposur negatif maka latihan yang sama harus dilakukan di sisi lain.

CLPD2_Pic1
Gambar 21.3 Lubang burr eksplorasi dan penghapusan hematoma fosa tengah


            Pasien dirawat, artifisial berventilasi di unit perawatan intensif pasca operasi dan, jika stabil, ditransfer berikut diskusi ke departemen bedah saraf.



CLPDF_Pic1
Gambar 21.4 Betapa kecilnya lubang burr subtemporal atau craniotomy diubah menjadi sebuah craniotomy besar untuk memfasilitasi evakuasi hematoma lengkap


Rehabilitasi Cedera Kepala
            Rehabilitasi kepala terluka adalah masalah yang sangat hangat. Ada peningkatan kesadaran bahwa pasien walaupun banyak kepala terluka baik secara fisik mungkin ada masalah besar dalam kaitannya dengan intelektual, emosional dan bahkan fungsi sosial. Lebih awal dan lebih efektif resusitasi dan awal perawatan kurang problerns ini akan datang setelah. Hal ini penting untuk melibatkan pada hari-hari pertama layanan dari ahli fisioterapi, terapis okupasi, kedokteran rehabilitasi, ahli terapi wicara, pekerja sosial dan neuropsyhologists dalam upaya untuk membuat pemulihan selengkap mungkin. Kepala perawatan cedera dapat menjadi pengalaman yang sangat menguntungkan tetapi hanya dengan pengawasan dinamis dan terus-menerus memperhatikan detail.CEDERA KEPALA


            Pengelolaan cedera kepala pasien dapat bermanfaat dan membuat frustasi, memuaskan dan mengecewakan, mengintimidasi dan memuaskan. Hal ini menggambarkan kematian, kelumpuhan, kegilaan, `kehilang sesuatu', litigasi dan, pengharapkan kesembuh total.
Keputusan segera untuk berurusan dengan pasien cedera kepala berat sering menakutkan bagi banyak orang. Ironisnya adalah bahwa perawatan yang cepat, terstruktur dan percaya diri sering akan menghasilkan hasil yang sangat baik dan bahkan sembuh total dalam situasi yang awalnya terlihat mengenaskan.
            Penanganan pasien cedera kepala adalah logis dan telah terstandar, sama dengan kebanyakan cedera lainnya. Cedera kepala kadang-kadang dianggap berbeda tetapi tidak harus dan tidak perlu begitu. Cedera kepala tentu saja ada trauma di kepala. Sebuah gigi patah atau cedera tembus mata adalah cedera kepala. Konvensional, namun, istilah ini terbatas untuk kerusakan pada kulit kepala, tengkorak, meninges dan yang paling penting otak.
            Ketika terjadi cedera kepala pasti perubahan fisik terjadi seperti laserasi kulit kepala, tengkorak retak dan kontusio batang otak. Jika kerusakan otak cukup parah akan terjadi kematian tidak peduli penanganan apa yang dilakukan. Pada umumnya cedera kepala meskipun pasien dapat bertahan pada awalnya, reaksi tubuh sekunder seperti hipoksia, pembengkakan otak, hematoma, infeksi dan kerusakan radikal bebas membuat akibat yang menyebabkan kematian. Ini merupakan modifikasi, perawatan dan yang paling penting pencegahan reaksi sekunder yang merupakan perawatan cedera kepala yang tepat.

Primer                                                            Sekunder
Laserasi scalp                                                  Hipoksia
Fraktur tengkorak                                           Pembengkakanotak
Robekan otak                                                  Hematoma
Stem luka memar                                            Infeksi

Oleh karena itu, pengelolaan cedera kepala terdiri dari menyediakan lingkungan terbaik untuk pemulihan jika pemulihan itu mungkin.
 
            Cedera kepala adalah masalah umum dan sekitar 150 000 orang, yang dirawat di rumah sakit per tahun di Inggris.
Lebih lanjut 1.000.000 pasien dikelola sebagai pasien rawat jalan. Mayoritas cepat sembuh, tapi kurang lebih 5% dapat dianggap berat dan 1% akan mati.
Biaya dalam hal sosial dan ekonomi yang sangat besar dan sebagian besar adalah laki-laki muda yang dalam tahap permulaan hidup produktif. Banyak yang tersisa baik keterbatasan fisik, intelektual atau emosional. Akibatnya, mereka tidak pernah dapat bekerja lagi atau memiliki kesempatan untuk merawat keluarga mereka sendiri. Dalam hal keuangan, sumber daya yang diperlukan untuk layanan penyelamatan, perawatan medis, rehabilitasi dan pembayaran asuransi sangat besar. Ada juga kerugian lebih lanjut untuk negara sebagai korban tidak lagi termasuk sebagai pembayar pajak potensial. Oleh karena itu, perawatan yang harus diarahkan bukan hanya untuk mempertahankan hidup, tetapi untuk meminimalkan keparahan cedera dan memaksimalkan pemulihan fungsi.

Etiologi

            Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab paling umum dari cedera kepala. Hal ini mungkin perlu diperhatikan bahwa pada kedalaman dari 'masalah' di Irlandia Utara, cedera otak karena kecelakaan lalu lintas masih kalah jumlahnya dibandingkan yang disebabkan oleh kerusuhan sipil sekitar 4:1. Para korban mulai dari yang sangat muda sampai orang tua dan termasuk pengguna kendaraan, motor dan pesepeda dan pejalan kaki. Perlu dicatat bahwa jumlah cedera dari kecelakaan lalu lintas tersebut dapat sangat dikurangi dengan langkah-langkah pencegahan seperti mewajibkan sabuk pengaman, perbaikan jalan dan peraturan minum-mengemudi.
Penyebab utama lainnya cedera kepala yaitu domestik, industri, olahraga dan insiden kriminal (Gbr. 21.1ae). Penyebab umum cedera kepala adalah jatuh di bawah pengaruh alkohol. Alkohol itu sendiri dapat membuat seluruh penilaian tentang pasien menyesatkan dan sulit. Cedera kepala terjadi karena pemukulan adalah umum tapi biasanya tidak parah. Kegiatan olahraga menyebabkan sejumlah kecil cedera kepala tetapi tidak selalu dari sumber yang jelas. Penulis ini pernah melihat hanya satu cedera serius dari tinju dalam 30 tahun terakhir tapi beberapa kematian dari kecelakaan menunggang kuda.

Sampai 1.000.000 pasien rawat jalan di Inggris per tahun.
• 150 000 mengakui.
• 7.500 parah (5%).
• 1500 mati (1%).


Mekanisme

            Cedera kepala terjadi ketika kepala berbenturan dengan benda keras (Gambar 21.1f, g). Jika energi dapat diserap, hilang atau jika dampaknya dapat diperpanjang maka tidak ada kerusakan serius yang terjadi. Dampak dari bantal membentur kepala hasil sedikit cedera sebagai tenaga yang tersebar dan diserap. Demikian pula, helm yang baik akan mengurangi trauma sampai titik tertentu. Cedera fokal terjadi ketika sebagian besar gaya disampaikan di wilayah yang relatif kecil. Kerusakan lokal mungkin parah dan bahkan penetrasi, tetapi pasien mungkin sangat baik seperti bagian otak lainnya yang relatif tidak terpengaruh. Sebagai contoh, seorang pasien mungkin hemiplegik tapi sadar dan berbicara normal.
Cedera seperti ini biasanya dengan patah tulang tengkorak depresi senyawa. Cedera tumpul, di sisi lain, disebabkan oleh percepatan (gambar 21.1h-k) atau kekuatan perlambatan, seperti jatuh atau kecelakaan lalu lintas. Mereka sering disebut sebagai difus atau global dan disebut cedera aksonal difus (DAI) dapat terjadi. Jika cukup parah pasien mungkin akan mati dengan mengejutkan dari cedera eksternal dan tidak ada bukti fraktur tengkorak. Secara teoritis, pada pasien seperti keseluruhan, otak terluka sama, tetapi kenyataannya beberapa daerah lebih buruk daripada yang lain yang mengakibatkan pembengkakan otak, memar atau bahkan hematoma intraserebral.

CLP82_Pic2
Gambar 21.1 Tempat umum, sifat dan mekanisme cedera kepala


Patofisiologi Dari Cedera Kepala

            Otak adalah struktur yang relatif lembut diselingi dengan kokoh pembuluh darah yang berada di dalam kotak kaku yang dasarnya kasar. Ini menjelaskan kerusakan yang terjadi pada pengendara mobil tak terkendali dalam kecelakaan lalu lintas. Mobil itu berhenti tiba-tiba dan pengendara terlempar ke depan dan menghantam dashboard. Korban tiba-tiba berhenti dan otak terdorong kedepan dan dampaknya dalam tengkorak menyebabkan biasanya kerusakan pada lobus frontal dan temporal (Gbr. 21,2). Ada juga gaya geser yang diproyeksikan kearah pembukaan tentorial dan foramen magnum dengan `cheese cutting' efek dari pembuluh darah, menghasilkan kerusakan yang luas dan berbagai kerusakan organ. Hal ini mungkin mengejutkan bahwa cedera kepala ringan yang terjadi dalam kehidupan kita sehari-hari seperti membenturkan kepala, bermain sepak bola dan cedera kepala ringan di masa kanak-kanak dapat terjadi tanpa kerusakan besar.
            Peristiwa tersebut menyebabkan yang disebut cedera primer. Bahkan gaya kecil telah terbukti untuk menyebabkan perubahan histologis meskipun yang bersifat ringan. Jika cukup sering diulang bisa mengakibatkan syndrome 'punch drunkenness'. Ketika cedera ringan berulang ini dikombinasikan dengan alkoholisme kronis maka kerusakan fisik dan kemunduran intelektual dapat mendalam dan permanen. Dampak kekuatan yang lebih tinggi menyebabkan ’kegagalan sementara otak', pertama dengan kehilangan kesadaran dan kemudian dengan amnesia pasca trauma menghasilkan sindrome postconcussional dengan durasi yang bervariasi. Dampak yang lebih besar lagi mungkin mengakibatkan kerusakan fisik pada otak seperti memar atau laserasi. Pembuluh darah bisa robek atau spasme yang menyebabkan cedera lebih lanjut dengan hematoma dan iskemia.
            Berikut ini ada kerusakan primer terjadi dalam beberapa menit, jam atau bahkan berhari-hari kejadian sekunder yang dapat sama atau bahkan lebih merusak. Tanggapan ini terutama dari alam molekul endogen dan dibuat lebih parah oleh perkembangan hipoksia.
Tergantung pada sifat dari cedera kaskade metabolik dapat dimulai. Setiap acara selular dan katalitik dapat diikuti oleh yang lain dalam sebuah spiral ke bawah dari kerusakan jaringan dan kegagalan untuk memperbaiki. Mungkin ada kalsium yang disebabkan kerusakan ketika neurotransmiter rangsang dilepaskan secara lokal. Demikian pula, selama iskemia parsial dan terutama dengan reperfusi, radikal bebas membangun menyebabkan cedera pada membran lipid peroksidase; ada juga dapat gangguan protein-bound besi dan melepaskan glutamin berubah. Semua ini mengganggu fungsi membran sel dan mitokondria, yang tidak hanya meringankan tapi memperburuk posisi untuk pemulihan sebagai pembengkakan terjadi dengan iskemia berikutnya, yang dimulai kerusakan lebih lanjut dalam lingkaran setan. metode manajemen modern, oleh karena itu, tidak hanya fokus pada penurunan oksigenasi dan bengkak, tetapi dalam upaya untuk mengatasi kimia dan aktivitas fisik pada tingkat seluler dan intraseluler bahkan. Kita berada di era proteksi otak.
            Konsep perlindungan serebral adalah upaya untuk mencegah, mengurangi dan memperlakukan beberapa hal berikut penghinaan sekunder otak atau trauma. Persyaratan rumit dan mahal, tetapi berpotensi yang sangat besar dan menarik.
            Jelas, banyak pasien yang menderita cedera kepala juga akan terus cedera lainnya. Hal ini dapat mempengaruhi cedera kepala pada tahap awal dan memang pada hari-hari berikutnya dan minggu-minggu setelah trauma awal. Kehilangan darah yang parah dari luka hati atau hipoksia dari pneumothcrax ketegangan akan membantu meningkatkan pemulihan kerusakan otak rendering dari cedera kepala kurang mungkin. Oleh karena itu, pengelolaan cedera kepala juga memerlukan perhatian terkait lainnya cedera.

CLP8F_Pic1
Gambar 21.2  Cedera kepala mengarah berdampak pada otak


Manajemen Segera

            Awal perawatan pasien cedera kepala akan tergantung pada keadaan presentasi. Pasien duduk di kursi roda dalam kecelakaan dan gawat darurat dengan darah mengalir di wajahnya, atau anak menjerit karena ia telah jatuh dari ayunan memiliki kebutuhan yang berbeda untuk pasien trauma pingsan berbaring di kereta atau di pinggir jalan.
            Dalam kasus terakhir objek langsung adalah `mendukung kehidupan '. Ini berarti pemeliharaan atau pemulihan yang memadai oksigenasi ke organ vital: jantung dan otak. "Konsep ini berkaitan dengan kasus ketidaksadaran atau penyakit yang mengancam jiwa yang mengakibatkan akrab ABC: Airway, bernapas,, sirkulasi. Airway harus paten, ventilasi paru-paru, detak jantung, volume darah dan tekanan darah yang cukup memadai. Langkah awal, karena itu, ketika berhadapan dengan pasien sadar dari cedera kepala baru-baru ini adalah untuk cepat memeriksa fungsi-fungsi ini virus. Apakah pasien bernapas melalui jalan napas paten?
Apakah warnanya normal ketimbang cyanosed? Apakah ada pulsa gamblang? Apakah dia pendarahan eksternal? Sebuah jalan napas mungkin tersumbat oleh lidah, karena luka wajah maupun makanan muntah. Ini harus dibersihkan dengan suction dan jika pasien tidak cepat tanggap dalam sebuah tabung endotrakeal harus ditempatkan. Sebuah tabung endotrakeal ditempatkan dengan benar adalah salah satu cara yang paling efektif untuk mengobati pasien yang terkena dampak parah. Sebuah keahlian tertentu diperlukan untuk prosedur ini dan kadang-kadang membutuhkan jasa seorang ahli anestesia. Diperoleh leher tidak bergerak berlebihan, salah satu tidak perlu khawatir menambah cedera tulang belakang belum terdiagnosis. Ini adalah ide yang baik pada tahap ini untuk menempatkan kerah dukungan jika personil penyelamatan belum dipasang satu.
            Selama manuver sejarah collatetal harus dicari dan bisa dilakukan sambil bekerja pada pasien. Bagaimana dan kapan cedera itu terjadi? Apakah pasien sadar, mengemudi, hipoksia atau mungkin dia memiliki kecocokan atau stroke?
           
Perdarahan eksternal dapat dramatis tetapi biasanya dikendalikan oleh tekanan langsung, dan pendarahan kulit kepala biasanya dikontrol dengan perban dukungan. Hal ini tidak perlu pada tahap ini harus diperhatikan tentang patah tulang tengkorak depresi atau menetes jaringan otak sebagai kontrol kehilangan darah adalah prioriry pertama.
            Setelah menetapkan `mendukung kehidupan ', langkah selanjutnya melibatkan penilaian dari cedera dan negara fisiologis. Yang pertama adalah sebagian besar klinis dan yang kedua melibatkan tes darah dan sinar-X dan dalam pengaturan yang tepat ini harus dilakukan secara bersamaan. Pengukuran gas darah arteri adalah yang pertama dan paling penting tes darah sebagai estimasi klinis oksigenasi yang memadai adalah sangat tidak dapat diandalkan. gas darah arteri harus diukur, jika waktu memungkinkan, sebelum intubasi dan lagi berikut penempatan tabung endotrakeal.
Contoh darah juga harus diambil untuk hemoglobin, urea, elektrolit dan gula. Hal ini juga masuk akal untuk memperkirakan alkohol serum dan melaksanakan layar obat yang relatif sederhana yang sesuai. Kadang-kadang ada keengganan untuk memperkirakan alkohol serum, tetapi ia merupakan bagian penting dari keseluruhan penilaian pasien.
            Pemeriksaan klinis pasien sekarang harus melanjutkan untuk menentukan tingkat keparahan dari cedera kepala. Pemeriksaan neurologis yang luas adalah tidak perlu dan tidak memang itu sering mungkin pada tahap ini. Yang pertama dan sejauh ini merupakan tanda fisik yang paling penting adalah tingkat kesadaran karena ini paling mencerminkan otak kesejahteraan. Hal ini dinilai dengan menerapkan stimulus kepada pasien baik oleh kata yang diucapkan atau dengan menginduksi nyeri dan mengamati respon.
Hal ini sebaiknya diungkapkan dan didokumentasikan di dataran Inggris seperti `menaruh lidah Anda keluar 'atau` meronta Anda jari'. Respon diukur dengan Glasgow Coma Scale yang sekarang berasal dari kemampuan pasien untuk membuka matanya, tubuhnya bergerak dan berbicara. Hal ini mudah digunakan dan dokumen dan dapat sering diulang. Ini bukan skala severity cedera kepala tetapi hanya skor tingkat kesadaran, dan dapat digunakan dalam kondisi lain dimana Ievel kesadaran dipengaruhi.
            Respon pupil yang berikutnya dinilai. Dalam keadaan biasa, baik siswa akan membatasi sebagai respons terhadap cahaya terang yang bersinar di mata baik. Titik praktis untuk diingat adalah bahwa lingkungan dari MAV kamar korban sudah menjadi cerah dan jadi obor yang kuat mungkin diperlukan. Jika salah satu atau kedua murid gagal untuk bereaksi itu tidak selalu berarti ada perdarahan intrakranial berkembang, terutama hal ini dicatat segera setelah cedera. Ini hanyalah kegagalan refleks dimediasi melalui saraf optik, pertengahan otak dan saraf oculomotor.
Bisa hasil dari kerusakan pada salah satu struktur atau kerusakan pada mata itu sendiri. Sebuah mata yang sebelumnya buta, mata palsu atau menggunakan obat-obatan yang baru-baru ini menyebabkan dilatasi pupil dapat menyebabkan kesalahan memalukan.
            Pupil yang bereaksi pada awalnya namun kemudian menjadi non-reaktif, menyarankan pengembangan hematoma extradural. Oleh karena itu penting bahwa respon pupil diuji awal dan sering.
Tetap, pupil melebar sering ditafsirkan sebagai makna kematian tak terelakkan. Namun, hal ini tidak selalu benar namun jika mereka tetap melebar berikut resusitasi cardiopulmonary penuh dan efektif prospek memang sangat miskin. Lateralizing tanda-tanda sekarang dicari. Kehilangan gerakan anggota badan normal simetris adalah signifikan. Tentu saja ini dapat terjadi setelah fraktur ekstremitas atau cedera pleksus brakialis tapi hemiparesis atau hemiplegia berarti bahwa otak terpengaruh. Hal ini dapat terjadi karena cedera primer tetapi jika iskemia progresif itu menunjukkan peningkatan atau tekanan intrakranial dan karena itu penyelidikan waran cepat. Oleh karena itu, dokumentasi yang benar pada masuk, dan pada interval sering sesudahnya, adalah sangat penting.
            Hemiparesis dari penyebab baru-baru ini (yaitu cedera kepala dan bukan stroke sebelumnya) biasanya akan disertai dengan refleks berkurang meskipun lesi neuron motor `atas 'karena ada nada kehilangan anggota tubuh dalam tahap akut. dibutuhkan beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu untuk hyperreflexia untuk dikembangkan. kadang-kadang, kesulitan ekstrim akan menyebabkan parai ekstremitas) sis disebabkan oleh histeria tetapi pada pasien seperti refleks simetris akan hadir.
            Jadi, reaksi pupil sadar dan laterality semua yang dibutuhkan saat ini. mereka harus dicatat sering dan dengan kejelasan yang memungkinkan sebuah penilaian cepat dan bermakna dan mungkin lebih penting memungkinkan tren yang akan diamati. Penggunaan lembar observasi `neuro 'yang sekarang biasa dan ini termasuk pencatatan tekanan darah, denyut nadi, suhu dan mungkin pusat tekanan vena dan tekanan intrakranial dalam pengaturan perawatan intensif.
           
Kajian singkat untuk cedera lainnya harus dilakukan. Cukup udara masuk ke dada bilateral diperiksa, anggota tubuh patah tulang jelas harus splinted dan pencarian dilakukan memperbaiki cedera intra-abdomen. pemeriksaan klinis perut pada pasien tidak sadar ini sangat sulit, dan tentu saja tidak ada co-operasi pasien. Ini diterima bahwa trauma korban tidak sadar, terutama orang yang terluka dalam kecelakaan lalu lintas jalan atau dari terjatuh, mungkin perlu beberapa bentuk tes invasif untuk perdarahan intra-abdomen. Teknik oF peritoneal lavage diagnostik mapan, aman dan terpercaya dan merupakan teknik pilihan dalam keadaan seperti itu.
            Cedera kulit kepala diperiksa untuk kedua penetrasi tengkorak dan benda asing. luka tersebut harus dieksplorasi oleh jari bersarung meskipun tengkorak sinar-X atau tomografi terkomputerisasi (CT) scan direncanakan, karena mungkin kehilangan benda asing dan bahkan patah tulang tengkorak depresi di X-ray. luka harus ditutup sesuai menghindari bekas luka jelek, terutama di daerah frontal. pendarahan dari luka kulit kepala yang berlebihan dapat dikontrol oleh dressing tekanan atau forsep arteri steril sampai penutupan formal lebih lanjut dapat dilakukan.
            Pasien luka parah tidak harus dipindahkan dari ruang, lengkap baik dinyalakan, resusitasi ke departemen X-ray sempit gelap sampai paling tidak sepenuhnya menghidupkan dan didampingi oleh personil yang memadai yang dapat terus memantau kondisi klinis. sering, radiologi dapat dilakukan dengan menggunakan peralatan portabel di ruang resusitasi karena pada tahap ini hanya kelainan tulang utama yang relevan. sering kali ada masalah tertentu, Namun, sehubungan dengan tulang belakang leher X-rayss. karena ada hubungan antara cedera kepala sering dan kerusakan tulang belakang leher, tulang belakang serviks sinar-X harus mencakup semua tujuh serviks vertebra dan tulang belakang, jika normal, menghilangkan luka yang paling signifikan dan tidak stabil. Sinar-X diperiksa untuk bukti patah tulang, dan jaringan lunak malalignment pembengkakan anterior badan vertebra. Temuan positif seperti ini membutuhkan penambahan dukungan kerah leher.
            Yang penting berikutnya X-ray adalah bahwa dada. Untuk menutup kemungkinan dari aorta pecah, pemeriksaan perlu dilakukan dalam posisi tegak untuk menilai lebar mediastinum. Ini mungkin membutuhkan sejenak mengangkat dan mendukung pasien tidak sadar. Pada pasien cedera panggul kalikan sinar-X harus dilakukan berikutnya.
            Setelah menyelesaikan ujian di atas, tengkorak sekarang bisa dirontgen.
Hal ini menekankan bahwa ini bukan X-ray pertama pada pasien cedera kepala. Hal ini karena sinar-X tengkorak tidak akan mengungkapkan informasi yang penting langsung lebih besar dari cedera pada tulang belakang leher dan dada. Skull X-ray untuk diperiksa bukti fraktur tubuh, asing dan udara intrakranial. Pandangan dilakukan adalah anteroposterior, lateral dan melihat Towne, yang merupakan pandangan miring di atas horizontal diarahkan foramen magnum. Sebuah fraktur tengkorak per se tidak mengancam kehidupan tetapi tidak menunjukkan cedera parah. Hal ini jelas dapat mengakibatkan komplikasi yang signifikan, seperti hematoma extradural atau meningitis dalam kasus patah tulang depresi terbuka.
           
Patah tulang di dasar tengkorak bisa sulit untuk mendiagnosis radiologis. Namun mereka penting karena kemungkinan cerebrospinal fluid (CSF) kebocoran yang disebabkan oleh komunikasi antara ruang subarachnoid dan suasana luar. Sebuah fraktur tengkorak basal mungkin sulit atau tidak mungkin untuk melihat pada sinar-X biasa tapi CSF dari hidung (CSF rhinorrhoea) atau dari telinga (CSF otorrhoea) membuat diagnosis. Darah dari salah satu lubang ini tidak menunjukkan suatu fraktur tengkorak basal. Adalah penting untuk mencari CSF kebocoran dan mungkin perlu untuk duduk pasien tidak sadar sampai untuk memeriksa ini. The `pertempuran disebut tanda ', yaitu memar di belakang telinga, juga berpikir untuk menunjukkan fraktur skulll basal, tetapi belum tentu kebocoran CSF. Secara tradisional, CSF kebocoran telah diobati dengan antibiotik profilaksis, namun, sekarang ada bukti yang menunjukkan bahwa praktek ini cenderung untuk mempromosikan organisme resisten dan antibiotik harus dipotong sampai tanda-tanda meningitis menjadi jelas. ini jarang berkembang dalam waktu 24 jam dari cedera.
            Pengelolaan darurat awal pasien cedera kepala sekarang lengkap, dengan resusitasi, penilaian neurologis basal dan darah yang relevan dan x-ray ujian.
           
Tahap berikutnya dalam manajemen pasien tergantung pada keadaan klinis pasien. resusitasi sekali telah dilakukan keputusan-keputusan yang berkaitan dengan kebutuhan untuk diterima, untuk CT scan, untuk operasi atau untuk konsultasi dan / atau transfer ke departemen bedah saraf dapat dilakukan dalam relatif tenang.
            Ada sering kebingungan mengenai kebutuhan untuk masuk dan transfer pasien cedera kepala departemen bedah saraf. Baru-baru ini, pedoman telah ditawarkan
yang harus, jika digunakan dengan benar, membuat keputusan-keputusan seperti agak lebih mudah.
Mereka, Namun, pedoman saja dan harus diterapkan secara fleksibel. Mereka harus ditampilkan secara mencolok di dinding kamar resusitasi untuk memudahkan akses oleh junior medis dan staf keperawatan.

Indikasi untuk X-ray tengkorak menurut bentuk cedera kepala
1.   Kehilangan kesadaran atau amnesia setiap saat.
2.   Gejala neurologis, seperti diplopia, vertigo, kebingungan atau muntah.
3.   Tanda-tanda neurologis, seperti hemiparesis, ditandai kebingungan.
4.   CSF atau darah dari hidung atau telinga.
5.   Dugaan cedera kepala penetrasi.
6.   Dicurigai keracunan alkohol atau obat






Kriteria untuk masuk ke rumah sakit setelah terjadi cedera kepala
Kehadiran satu atau lebih hal berikut:
1    Kebingungan atau tingkat kesadaran yang berubah.
2    Fraktur tengkorak.
3    Tanda neurologis, sakit kepala parah atau muntah persisten.
4    Kesulitan dalam menilai pasien, misalnya karena alkohol, obat-obatan atau ekstrem
      usia.
5    Kondisi medis yang relevan, seperti epilepsi, penyakit darah atau diabetes.
6    Kurangnya pengawasan orang dewasa yang tepat.

Kriteria untuk konsultasi dengan unit bedah saraf
Kehadiran salah satu dari berikut:
1.   Patahan dari tengkorak dalam kombinasi dengan kebingungan yang terus-menerus,
      tingkat kesadaran yang berubah, tanda-tanda neurologis fokal atau cocok.
2.   Neurologis tanda Focal atau kebingungan persisrent selama lebih dari 12h, bahkan tanpa adanya fraktur tengkorak.
3.   Kegagalan untuk meningkatkan dari koma dalam 3 jam setelah resusitasi yang cukup
      pada pasien dengan Glasgow Coma Scale kurang dari 0
4.   Dugaan kebocoran cairan tulang punggung ke otak dan / atau udara intrakranial.
5.   Tertekan fraktur tengkorak, sederhana atau senyawa.
6.   Neurologis kerusakan.

Di atas tidak pedoman untuk transfer, hanya untuk konsultasi. Keputusan untuk transfer harus dilakukan bersama-sama dalam dis
kusi 'dengan staf medis regional bedah saraf.







Indikasi untuk CT scan

Tidak ada Indikasi kaku untuk CT scan, tetapi kebanyakan pasien mengakui ke departemen bedah saraf akan menjalani studi ini. The CT scan dilakukan kami untuk menentukan apakah atau tidak ada perdarahan intrakranial dan jika demikian, apakah pasien memerlukan evakuasi bedah. fraktur tengkorak dan kurang kesadaran merupakan faktor utama yang berkaitan dengan hematoma intrakranial dan setiap pasien dengan kombinasi ini harus memiliki CT scan.

Dalam Manajemen Pasien

            Jika masuk ke rumah sakit diindikasikan, prosedur tertentu sekarang harus direncanakan. Luka harus dijahit dan lainnya luka-luka yang relevan diperlakukan sebagai definitif mungkin. Ada godaan pada pasien-luka parah kepala untuk berkonsentrasi pada luka itu dan menunda manajemen kondisi lain sampai `kita melihat bagaimana dia tidak '. Namun hal ini bisa sangat berbahaya dan dengan anestesi modern dan pemantauan komprehensif itu cukup aman untuk melanjutkan ke perawatan cedera lain seperti pelapisan ekstremitas fraktur. Tentu saja, jika pasien tidak stabil atau hampir habis operasi besar tidak boleh dilakukan sampai jelas bahwa pasien akan bertahan hidup dan telah stabil. Pasien yang tingkat kesadaran di bawah cepat menanggapi rangsangan yang menyakitkan, yaitu Glasgow Coma Scale 8 atau kurang, biasanya akan membutuhkan ventilasi.
pasien tersebut tentu saja akan dirawat di unit perawatan intensif. Jika pasien cedera kepala adalah mengakui ke bangsal bedah, elemen penting dari perawatan diulang pengamatan neurologis seperti yang disebutkan sebelumnya. Pengamatan ini harus dilakukan pada awalnya sering (mungkin quarterhourly) dan kerusakan apa pun harus segera ditindaklanjuti. Staf keperawatan harus dilatih dalam pengamatan tersebut dan menghargai pentingnya kerusakan. pengamatan yang tepat memungkinkan prompt deteksi dan pengobatan komplikasi seperti hematoma exatradural, hipoksia progresif, pendarahan gaib dan cocok. Sebuah oksimeter pulsa juga merupakan alat yang berguna dalam memantau para pasien ini. Ulangi pemeriksaan gas darah arteri juga sering bermanfaat dan dapat mendeteksi hipoksia tidak dicurigai. Beberapa obat steroid ditunjukkan dan sekarang tidak direkomendasikan cedera kepala. Manitol tidak boleh digunakan tanpa diskusi dengan unit bedah saraf. Peran antibiotik adalah kontroversial dan dapat disediakan untuk luka terbuka yang terkontaminasi. Demikian pula tidak ada agreemenr universal pada anticonvulsanrs profilaksis dan banyak akan menahan mereka sampai sesuai terjadi. Kebanyakan pasien tidak menderita kejang dan penggunaan anticomvulsants dapat memiliki implikasi besar dalam hal mengemudi dan pekerjaan tertentu.


Jenis Khusus Cedera Kepala

Fraktur tengkorak

            Sebuah fraktur tengkorak linier tidak mengancam kehidupan dalam dirinya sendiri, tetapi menunjukkan bahwa kekuatan besar telah diterapkan di kepala.
Majemuk atau fraktur terbuka menyajikan risiko infeksi termasuk meningitis jika dura telah dilanggar. fraktur Tertekan memiliki makna yang lebih besar jika robekan otak telah terjadi. Kehadiran jaringan otak di kulit kepala dekat luka tidak menunjukkan hasil yang pasti fatal, tapi jelas signifikansi utama. luka tersebut membutuhkan debridemen mendesak dan dura dan kulit kepala harus ditutup jika memungkinkan. Ini mungkin terbaik dikelola di departemen bedah saraf. patah tulang tengkorak basal sebagian besar didiagnosis sebagai akibat dari kebocoran CSF. Patah tulang ini sering berjalan melalui tulang keras seperti batu atau spheno-ethmoid dan menunjukkan kekuatan tekan yang telah diterapkan ke sisi kepala atau wajah. CSF kebocoran atau pendarahan dari hidung atau mulut dapat melunasi setelah pengurangan fraktur wajah. Hapus berair mengeluarkan cairan dari hidung atau telinga tidak dapat apa-apa kecuali CSF dan pengujian untuk gula adalah sia-sia. Sebagian besar kebocoran CSF akan menetap dalam waktu 2-3 hari tetapi transfer ke unit bedah saraf akan diperlukan untuk drainase tulang belakang atau bahkan craniotomv jika kebocoran tetap ada. Perlu dicatat bahwa kebocoran CSF dapat mulai jauh dari saat cedera dan harus selalu diingat ketika pasien juga terlihat pada tindak lanjut klinik.

Haematoma Intrakranial

            Hematoma dapat extradural, subdural, intraserebral atau kombinasi keduanya. Extradural klasik hematoma terjadi pada pasien muda dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur tengkorak yang dapat dilihat pada tengkorak lateral sinar-X. Laserasi oleh ujung tulang kapal meningeal antara tengkorak dan dura menyebabkan hematoma yang mengembang, mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dengan bradikardia, hipertensi dan terkait tanda-tanda lateralizing. Dengan dibentuk dan memperluas hematoma murid ipsilateral akan membesar dan berkembang contalateral hemiparesis. Hal ini mungkin disertai dengan epilepsi dan progresif pendalaman tingkat kesadaran.
            Tanpa intervensi depresi pernafasan terjadi resuiting dalam kematian. Jika perawatan cukup dilakukan dengan cepat maka pemulihan lengkap mungkin terjadi. hematoma Extradural adalah cedera kepala klasik mendesak dan merupakan darurat bedah. Perlu dicatat bahwa interval jelas disebut adalah pengecualian daripada aturan.
            Hematoma subdural akut biasanya terkait dengan trauma otak parah dan memiliki prognosis yang jauh lebih buruk dari hematoma extradural. Hal ini sering disertai oleh luka memar otak dan pembengkakan otak dan perawatan juga dengan evakuasi bedah.
            Hematoma intraserebral adalah bekuan darah di dalam substansi otak. Ini mungkin disebabkan oleh memar berdarah atau gumpalan menempati ruang-murni.
Ini hanyalah cedera otak fisik dan tergantung pada ukuran, lokasi dan distribusi itu dapat memiliki konsekuensi ringan atau bencana, misalnya, beberapa mungkin pecah ke dalam sistem ventrikel. Kadang-kadang intervensi bedah diperlukan tetapi prognosis tergantung pada sejauh mana cedera daripada ukuran bekuan darah. Keputusan untuk intervensi didasarkan pada pemantauan tekanan intrakranial yang biasanya memerlukan input bedah saraf.
            Luka tembus otak dapat disebabkan oleh rudal kecepatan rendah atau tinggi atau luka tusukan.
Kecepatan rendah dengan definisi di bawah kecepatan suara dan termasuk luka senjata sekunder tangan atau ledakan. Kecepatan tinggi-luka yang disebabkan oleh senapan kekuatan militer. Penghancuran jaringan adalah hasil dari energi (E) disampaikan ke tengkorak dan otak sesuai dengan rumus E = 1/2mv2 (di mana m adalah massa dan v adalah kecepatan). Oleh karena itu, dua kali lipat kecepatan rudal quadruples kekuatan destruktif. Sebuah senapan Armalite dengan muzzle velocity 1.000 m / s akan mendapatkan dua puluh lima kali kekuatan pistol kecil di 200m / s. cedera ini tidak hanya penetrasi, tapi efek ledakan peluru ke jaringan lunak otak. cedera tersebut melibatkan kerusakan otak besar dan pasti fatal dan ada gunanya dalam perawatan yang berkepanjangan dan sia-sia. Namun, keputusan tersebut dibuat dalam asosiasi terbaik dengan seorang ahli bedah saraf. Di sisi lain, luka tajam dari pisau atau benda tajam lainnya dapat menyebabkan pasien tampaknya baik hanya karena kerusakan otak dapat dibatasi ke trek instrumen dan, oleh karena itu, relatif sedikit. Namun, jika cedera melibatkan area motor atau sinus vena konsekuensi mungkin jauh lebih besar. Perlu dicatat dalam melewati bahwa operasi di garis tengah atau di belakang telinga harus dilakukan dengan hati-hati sebagai sagital superior dan sinus vena lainnya di daerah-daerah dan kehilangan darah yang fatal dapat terjadi.


Indikasi untuk lubang burr eksplorasi

            Ada saat-saat ketika ahli bedah dapat menerima diwajibkan untuk melakukan prosedur ini, tetapi hal ini jarang terjadi dan biasanya harus dilakukan setelah diskusi dengan seorang ahli bedah saraf. Ketika berhadapan dengan pasien cepat memburuk dengan hematoma subdural ekstra atau kemungkinan, perawatan mendesak adalah kebutuhan paling. Jika mentransfer ke departemen bedah saraf ini! ikely untuk mengambil lebih dari 20 menit, adalah lebih baik untuk melanjutkan dengan lubang burr eksplorasi. Diagnosis yakin dapat dilakukan pada pasien yang memburuk, tidak hipoksia, telah Iateralizing tanda dan tengkoraknya retak. Dalam keadaan seperti CT scan mungkin tidak necessarv. Bahkan jika CT tersedia waktu yang berharga bisa hilang perfoming itu. Prosedur berikut dapat dilakukan. Lubang burr awal dibuat di sisi fraktur, murid dilating dan sisi sebaliknya kelemahan meningkat.
            Anestesi yang berpengalaman diperlukan untuk menghindari apnea yang berkepanjangan selama induksi karena hal ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial lebih banyak lagi. Kepala harus dicukur cepat dan rutin dilakukan persiapan kulit. kulit kepala adalah gores sekitar 7 cm di atas zygoma dan temporalis otot dibagi secara vertikal menggunakan diatermi koagulasi untuk memastikan haemostasis. periosteum ini dikorek dari tengkorak dan sebuah retractor mempertahankan diri kecil yang dimasukkan.16-mm perforator harus lembut irigasi dengan garam dan lubang diperiksa setiap beberapa saat sambil mengisap debu tulang. perforator akan 'rock' ketika ujungnya sudah menembus tengkorak, atau alternatif dura hanya dapat dilihat di tengah lubang perforator yang dipertukarkan untuk duri dan lubang diperbesar, lagi mengairi sampai sedikit memberikan dirasakan Seringkali burr akan selai, yaitu menjadi sulit untuk berputar, pada saat penyelesaian. Jika hematoma extradural hadir bekuan darah akan dihadapi. Ini biasanya akan diperlukan untuk memperbesar lubang burr oleh menggigit tulang di sekitarnya untuk mengekspos dan menghilangkan bekuan darah dan juga kontrol titik pendarahan. Evakuasi bekuan mengompresi adalah manuver menyelamatkan nyawa dan, jika perlu, bantuan bedah saraf dapat dipanggil untuk mengontrol pendarahan (Gbr. 21,3). Jika pemaparan lebih lanjut diperlukan maka irisan kulit diperbesar ke tutup melengkung, lubang duri lebih lanjut dibuat dan mereka terhubung dengan gergaji fleksibel (Gbr. 21,4). eksposur tersebut memungkinkan akses yang lebih baik dengan titik-titik pendarahan. Namun, untuk pembesaran, berpengalaman dari lubang burr, craniectomy yaitu, sudah cukup. Jika hematoma extradural tidak hadir dura diperiksa untuk eolour biru, menunjukkan bekuan subdural. Jika ini hadir dura yang ditinggikan menggunakan hook tajam, gores dengan pisau 11 No, membuka lebih lanjut dan lembut gumpalan dicuci dan disedot keluar dengan menggunakan garam. Perawatan dilaksanakan tidak menyebabkan perdarahan lebih lanjut dari pembuluh darah kortikal. Jika hal itu terjadi maka ini harus dikontrol oleh kauterisasi, sebaiknya bipolar jika tersedia. Jika tidak ada hematoma ditemukan kemudian lubang ditutup dan membuat lubang lebih lanjut di wilayah frontal dan parietal pada sisi yang sama. The frontal dibuat 3 cm dari garis tengah tepat di belakang garis rambut dan parietalis atas eminensia parietalis. Jika lagi eksposur negatif maka latihan yang sama harus dilakukan di sisi lain.

CLPD2_Pic1
Gambar 21.3 Lubang burr eksplorasi dan penghapusan hematoma fosa tengah


            Pasien dirawat, artifisial berventilasi di unit perawatan intensif pasca operasi dan, jika stabil, ditransfer berikut diskusi ke departemen bedah saraf.



CLPDF_Pic1
Gambar 21.4 Betapa kecilnya lubang burr subtemporal atau craniotomy diubah menjadi sebuah craniotomy besar untuk memfasilitasi evakuasi hematoma lengkap


Rehabilitasi Cedera Kepala
            Rehabilitasi kepala terluka adalah masalah yang sangat hangat. Ada peningkatan kesadaran bahwa pasien walaupun banyak kepala terluka baik secara fisik mungkin ada masalah besar dalam kaitannya dengan intelektual, emosional dan bahkan fungsi sosial. Lebih awal dan lebih efektif resusitasi dan awal perawatan kurang problerns ini akan datang setelah. Hal ini penting untuk melibatkan pada hari-hari pertama layanan dari ahli fisioterapi, terapis okupasi, kedokteran rehabilitasi, ahli terapi wicara, pekerja sosial dan neuropsyhologists dalam upaya untuk membuat pemulihan selengkap mungkin. Kepala perawatan cedera dapat menjadi pengalaman yang sangat menguntungkan tetapi hanya dengan pengawasan dinamis dan terus-menerus memperhatikan detail.

No comments:

Post a Comment

Post a Comment